医

保

控

费

规

划

方

案

医疗产品管理部

2019年12月

一.概述

在多地医保中心陆续实施部署了医保费用合理性智能审核监控系统，随着该系统的逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。以此为契机，公司研发了基于专业医保知识库的医院端医保控费系统。

院内医保控费智能审核系统是辅助医院物价审核部门针对住院病人医嘱、费用、报告进行审核，能辅助医院做好医保费用的合理管控，大限度地避免违规医疗行为发生。系统基于创业HIS系统上开发。审核原理是根据制定的“医保费用审核规则知识库”（对接医保接口，把医保控费相关控制归纳）规则，对医疗服务项目、药品、耗材收费，建立事前预防、事中控制、事后分析的全流程医疗费用审核和监管体系。实现对医嘱、电子病历、计费、报告的全面审核，提升医疗费用审核质量，缩短出院结算时间，提高患者满意度，提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本。最终实现住院合理收费，减少医患纠纷。

事前预防：在费用发生前，通过医保知识库的医保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。

事中控制：已经发生的费用在上传至医保的过程中，通过医保知识库规则引擎综合分析，发现问题数据，并通知管理人员及时采取合理的管控措施，进一步纠错，提高数据质量；

事后分析：对违规记录进行事后统计分析，可为医保规则制定提供依据；对医保指标进行事后统计分析，可为控费效果评价提供依据。

1)住院医生站审核：根据医院管理需要，在医生下达医嘱时，对医嘱产生的医疗费用进行常规性审核，从源头控制违规收费的发生。

2)护士站：在患者转科或者出院前，通过住院号或者床位号快速核查患者住院期间的所有医疗费用，并对系统提示的收费异常进行修改干预，确保医疗收费的合规性。核查内容：医疗服务项目常规性核查、医嘱、计费和报告一致性核查，手术相关费用核查，医用耗材收费核查，病种和C-DRG相关收费核查等。

3)提供自动审核功能：有每日自动审核和出院前自动审核，又称环节审核和终末审核。

4)提供人工审核功能：能审核医嘱费用、非医嘱费用以及手术费用，人工审核可以对自动审核结果进行编辑。

5)提供审核报告：审核结束病区能看到病人审核未通过的费用报告。

6)提供审核结果修正功能：对于多收或者漏费的审核记录，系统能自动产生补退费记账，护士可以一键修正。

二.产品特点

以费用合理性控制为核心

按国家相关要求，医保控费系统应以费用合理性控制为主，同时结合医保总额指标的预算控制，最终实现我国医保事业的可持续发展；

控费流程全过程管理

控费点贯穿医疗行为发生的全过程，从患者登记、处方录入、费用结算等环节调用知识库分析引擎进行规则运算，实现事前、事中、事后全过程持续控费；

审核智能及时

每日自动审核全院病人，及时发现问题并产生自动修正建议。

审核规则全、覆盖面广

医嘱费用对照、项目排斥、费用加收、重复收费、特殊审核5种类型审核规则，医院可以根据需要进行定制。

审核页面直观、内容集中

人工审核界面将医嘱、费用、报告、病历集中在一个页面，能直观展示每条费用产生的前因后果。

降低医院运营成本

能为医院节约审核的人力成本，减少医保中心因费用问题的拒付款项，改善医患关系。

三.架构图

四.流程图

五.相关功能分析

医保指标预测和分析

设置医保下达给医院每年的八个医保指标，同时对指标的完成情况设置超标比例的报警上下限。

指标完成情况预警

可根据不同的维度查询当前指标完成情况，通过仪表盘显示方式进行预警。

医保月度分析

显示某年每个月医保指标的当月完成情况、累计完成情况，超标比例（统计当月完成情况时完成数与指标同步分解到日）、月度指标完成率，并对指标超标比例超过预设上限指标进行上限报警p（已超过）、低于预设下限指标进行下限报警q（未达到）

医保年度分析

对医院的门诊、住院、其它三个方面的申报总量、门诊人次、住院人次、门诊复诊率分析每个月年指标完成情况。

医保按科室或医生分析

分析每个科室或医生门诊申报、医保人次、次均费用的完成情况，并对医院分解的指标作比较分析，对超过预警线的情况进行上限警示，对未达标的情况进行下限预警。

主动控制

在门诊挂号、门诊医生站、住院医生站、住院护士站等几个系统中进行指标信息显示及控制，由于每天会自动将前一天的业务数据汇总起来插入到汇总表中，而系统的数据量巨大不能从当前运行库适时读取，因此基本上就从这几张汇总表中读取数据，显示出指标比例并对于超出指标的数据用颜色显示。

六.功能说明

1.医疗物价公示管理

1.1.医疗服务价格标准库

在此细项中，可以查看、查询医疗价格标准库中的价格标准，查看时可以按照分类查看，也可以按照指定条件查询。同时，管理者可以通过系统新增、删除或修改标准，以达到标准实时更新。对于特定的需求，也可直接从系统中导出标准库，便于与其他工作的配合。

1.1.1.按分类查看

在功能显示页面的左上方，可以选择按分类查看。

如需精准查看价格标准，则可以按指定条件查询。

1.1.2.管理标准库

若管理者需要对标准库进行更新、维护或是导出操作，可以在本功能细项中找到。

1.2.其他医疗价格公示

在其他细项中，还整理了按照不同项目集合分类的收费价格标准报表，可以方便使用者能快速找到自己需要查找的价格公示。

2.在院费用智能审核

2.1.预出院费用审核

本功能可以对在院患者进行预出院的费用审核，在选择所需审核的患者后，系统将自动采集该患者的数据，并进行审核。若审核结果有疑问，也可以直接查看该患者的费用清单和医嘱信息，方便审核人员的核对工作。如果存在手工记账、补录收费等意外错误，也可以在页面中的反馈信息内填入，留下记录。

2.2.预结算费用审核

本功能可以对患者的预结算费用进行审核，在选取患者后，系统将自动采集患者数据，病进行智能审核。

2.3.自动审核

本功能是由系统自动完成，在门户自动任务中已加入。自动审核有每日自动审核和出院前自动审核，出院前自动审核是在病人通知出院时发生，如审核未通过则提醒护士。审核原理主要根据审核规则对照来审核住院病人的费用。审核完成对于未通过的费用进行记录并标记每条错误费用是违反哪条规则，对于多收或者漏费的项目能自动产生补退费记录，审核未通过的报告及时通知到护士站。

2.4.人工审核

提供人工审核功能，能审核医嘱费用、非医嘱费用以及手术费用。人工审核页面将病人医嘱、费用、报告、病历都集中在一个页面，查看核对方便。人工审核可以对自动审核结果进行编辑。人工审核应用场景：1）医院不使用自动审核，仅进行人工审核处理，可以在病人出院前进行人工审核。2）上级部门来院检查住院病人费用是否合理。

2.5.审核结果修正

护士对于审核未通过的费用进行修正，可以进行退药、退费处理。对于因违反项目排斥、费用加收、重复收费、特殊审核规则的费用，系统已经自动产生补退费记录单，护士只需要点击确认即可，对于因特殊原因才错误收费的项目护士需要填写申诉理由。修正完成可以进行自动重审。

2.6.财务修正重审

护士在对病区对审核结果修正后，财务人员再进行复审。一般是对于护士填写审核理由等需要人工判断的费用需要财务重新审核。

3.出院费用智能审核

在该功能项中，用户可以查看到已出院患者的各种综合报表。

3.1.已结算费用审核

为查看相关报表，首先需要对已结算患者进行数据采集审核。

3.2.查看报表(事后分析)

在出院费用审核项目中，拥有大量的人性化报表可供查看，按照用户需求，可以从不同的报表获取相应的数据，帮助用户更好的掌握全局。

已结算费用审核

出院异常收费汇总

出院科室异常人数与金额汇总

出院科室异常收费汇总

出院异常收费按分类汇总

出院异常收费按规则汇总

出院异常收费患者明细

出院异常收费诊疗项目汇总

出院异常诊疗项目按规则汇总

出院审核反馈情况列表

出院差错费用分类汇总下载本文