11212　慢性假性结肠梗阻(chronic colonic pseduo-obstruc2 tion,CCPO)。CCPO较CIPO多见,可以单独存在,也可和CIPO并存。多为散发性,罕有家族性报道。其病因尚未清楚。结肠肌间神经丛中神经原退变和轴突断裂,可能是其发病的主要病理基础。近期有研究发现CCPO的发生同肠壁神经原中NO和血管活性肠肽减少有关。CCPO病人无特殊临床表现。大多数病人因便秘而长期服用泻药。X线显示结肠扩张,无梗阻现象。肛直肠测压正常。CCPO的诊断首先要排除机械性肠梗阻,寻找可能存在的相关疾病,特别是有无腹膜后肿瘤共存。CCPO的内科治疗原则与CIPO相似,外科治疗主要是针对内科疗效差、症状反复、进行性加重以及不能排除机械性肠梗阻的病人。结肠次全切除、回直肠吻合或回肠造口术可使大多数病人缓解症状,因此CCPO的预后明显好于CIPO。

2　麻痹性肠梗阻

又称肠麻痹,是肠运动功能失调导致肠内容物不能有效转运,并且无肠管梗阻证据而产生的临床症候群。

麻痹性肠梗阻(paralytic ileus,PI)常继发于腹部手术和各种类型的腹膜炎后;各种绞痛、腹腔内脓肿、腹膜后感染、急性肾盂肾炎、肺炎和败血症等;闭合性腹部外伤、胸腰椎骨折和腹膜后血肿;电解质异常(如低钾、低镁)、某些药物等均可诱发PI。其确切的发病机制至今尚未完全清楚。可能同交感神经过度兴奋有关。其基本病理生理变化和机械性肠梗阻相似。

PI病人有明显的腹胀,常累及全腹。腹痛较机械性肠梗阻轻,并且无绞痛现象。常有反胃性呕吐,呕吐物无粪味;有时有腹膜炎体征。病程后期可出现脱水、毒血症状、休克、肠穿孔和腹膜炎等。X线表现没有肠梗阻的定位征象,整个胃肠道胀气扩张,无孤立性肠袢,小肠、结肠普遍积气,尤以结肠明显。多次检查,胀气肠管形态改变不明显。腹部超声表现为肠管无蠕动,肠内容物呈静态或仅随体位漂动。

PI的诊断主要是根据病史和临床表现,但应注意同机械性肠梗阻和痉挛性肠梗阻相鉴别。

因手术后PI的严重程度与手术性质、时间长短、对肠管的刺激以及腹腔污染情况有关。所以处理好围手术期,是预防手术后PI的主要措施。PI多属继发性病变,去除病因后大多能缓解。内科治疗主要包括:积极治疗原发病、禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、合理应用抗生素、促胃肠动力药以及中药针灸等治疗。必要时给予肠外营养支持,有利于胃肠动力的恢复。当上述治疗无效病情进行性加重或与机械性肠梗阻鉴别困难时,应争取手术治疗。

参考文献

1　Camilleri M,Balm R K,Low PA.Autonomic dysfunction in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction.Clin Auto Res,1993;3

(2):95

2　Di Lorenzo C.Pseudo-obstruction:current approaches.G astroen2 terology,1999;116(4):980

3　Vanek VW,Al-Salti M.Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilivie’s syndrome):an analysis of400cases.Dis Colon Rectum, 1986;29(3):203

4　Lopez KF,Hool GR.Management and cause of acute large-bowel obstruction.Surg Clin North Am,1997;77(6):1265

(2000-04-10收稿)术后早期炎性肠梗阻的诊治

朱维铭　李　宁

　　作者单位:南京军区南京总医院普通外科全军普通外科研究所(210002)

1　术后早期炎性肠梗阻的定义

腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。

2　术后早期炎性肠梗阻的病史特点

EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1～2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中,有近1/3的病例曾有EPII的病史,由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘[1]。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。

3　术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断

EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII病人除有近期腹部手术的病史外,还有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中,经常可以听到这样的叙述:术后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII 的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。

EPII病人无高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。

4　术后早期炎性肠梗阻的治疗

肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量可以很大,大量消化液积聚于肠腔内,不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长,我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为1个月,因此应作长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的缓解,更是一种重要的治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后,应开始给予肾上腺皮质激素,如地塞米松促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg静脉注射,每8小时1次,应用1周左右后逐渐停药[2]。

治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。

判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,通过多年的临床实践,我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少、变清、不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。

EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连,甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离,除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛。在我科接收的近1000例肠外瘘病人中,有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko 曾对306例EPII病人施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解除梗阻,死亡达90例(2914%)[3];而我科从1987～1999年共收治EPII病人57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为(2716±1010)d,最长达58d;19年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间613d,最长17d[4]。

药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。

5　术后早期炎性肠梗阻的预防

在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生。所以,在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们曾对在我科做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处。在手术操作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化。减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,用湿盐水纱垫保护肠管,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影响,不宜滥用。在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病人的营养状况,使病人尽早康复。

参考文献

1　尹路,黎介寿,李宁,等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理.南京大学学报(自然科学版),1997;33(1):32

2　黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志, 1998;18(7):387

3　Bondarenko NM,Perets IV,Bondarendo IN.The immediate results of treating patients with acute early postoperative intestinal ob2 struction.K lin-Khir,1993;250(4):20

4　Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg,19;212

(1):216

(2000-05-18收稿)

肠梗阻手术时机的选择

王元和　阮灿平

　　作者单位:第二军医大学长征医院普通外科(上海,200003)

　　急性肠梗阻起病急、变化快,是临床上常见的急腹症,对肠梗阻选择合适的治疗方案常常是临床医师面临的难题,而延误诊断、拖延手术时机是造成肠梗阻病人死亡的重要原因。因此,对于肠梗阻的严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择对肠梗阻病人的预后有重要的意义。

引起肠梗阻的原因很多,比较常见的原因有粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝以及肿瘤造成的肠梗阻。如果术前能明确肠梗阻的原因,则根据病因的不同选择合适的治疗方案。粘连性肠梗阻的发生率较高,约占肠梗阻总数的30%～63%,由于再次手术可造成新的粘连,在治疗问题上往往倾向于保守治疗,但是引起梗阻的粘连是多种多样的,如粘连束带、小肠成团粘连等,部分病人尚存在粘连引起的肠扭转或内疝等,以至于合并绞窄性肠梗阻,因此过分倾向于保守治疗往往会造成病人肠绞窄。肠扭转起病急、变化快、病情重,往往一开始就合并血运障碍,这类病人需要紧急手术治疗。成人肠套叠属继发性病变,往往合并局部因素如肠道肿瘤、憩室、克隆病等,应以手术治疗为主。嵌顿疝需手术治疗,这里需强调的是有一种特殊类型的疝即肠管壁疝,由于不会出现腹胀等肠梗阻症状,临床上常容易忽视而造成肠绞窄。对于肿瘤性梗阻如结肠癌引起的梗阻,一旦诊断明确,即使保守治疗有效,也应尽早手术治疗。

单纯性机械性肠梗阻经保守治疗,许多病人可以得到缓解,但在保守治疗过程中,部分病人可以形成绞窄性肠梗阻,个别病人甚至一开始即为绞窄性肠梗阻:有些病人保守治疗的效果不佳,症状未见减轻;有些病人虽有一定效果,但肠梗阻长时间不能缓解,成为亚急性肠梗阻;有些病人虽然可以缓解,但由于梗阻因素未消失,肠梗阻可以反复发作。手术治疗目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生,因此手术时机应选择在肠绞窄发生之前进行。如果出现以下情况,我们应积极手术治疗。

1　肠梗阻有绞窄或有绞窄可能时

在临床实践中,根据临床症状、体征及简单的辅助检查,机械性肠梗阻的诊断并不难,但是病人就诊后,临床医师除了确定有无肠梗阻外,最重要的是要判断病人是否存在绞窄性肠梗阻,对已有肠绞窄或者有绞窄趋势的病人应积极手术治疗。而目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感和特异的方法,临床上仅依靠肠梗阻的起病情况、症状与体征及必要的辅助检查包括腹腔穿刺等来进行诊断。一般来说如出现以下情况应考虑肠绞窄的可能:(1)起病下载本文