| 工程名称 | |||||||
| 单位工程名称 | |||||||
| 施工单位 | 分包单位 | ||||||
| 工程类型 | 工程造价 | ||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||||
| 项目经理 | 技术负责人 | ||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | ||||
| 1 | 分部工程 | 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 | |||||
| 2 | 质量控制 资料核查 | 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项 | |||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 | |||||
| 4 | 外观质量检验 | 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 | |||||
| 5 | 综合验收结论 | ||||||
| 参 加 验 收 单 位 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | ||||
| （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | （公章） 项目经理： 年 月 日 | |||||
| 设计单位 | 勘察单位 | ||||||
| （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | ||||||
