作者：刘肖

来源：《科教导刊·电子版》2016年第22期

        摘 要 随着社会的进步，人们的生活水平质量不断提高，越来越多的人重视健康的发展，而日渐高涨的医疗费用增加人们家庭负担，保险企业推出重大疾病保险就是一种有效转移该风险的险种。通过分析我国重大疾病保险的现状，如何起到有效缓解被保险人的经济压力和困难。

        关键词 医疗保险 保险费率 赔付

        中图分类号：D911 文献标识码：A

        1长期重大疾病保险费率的厘定原则与风险因素

        高昂的医疗费用，长期不能工作，需要他人护理，至少需要两至五年才能康复的疾病被人们统称为长期重大疾病。国家医学协会、保险行业协会共同定义了长期重大疾病，其种类有30多种，主要包括心肌梗塞、冠状动脉绕道术、癌症、脑中风，尿毒症、瘫痪等疾病。

        1.1保险费率的厘定原则

        长期重大疾病保险费率厘定所遵循的原则是收支平衡，即从被保险人的角度来说，被保险人缴纳的保费与降低的风险大小相平衡；从保险人的角度来说，保险人取得的保费收入应与承担的风险程度相平衡，所以长期重大疾病保险在费率厘定过程中应遵循以下原则：

        1.1.1保费收取的充分性原则

        充分性原则的设立主要是针对保险人，即确保保险人有一定的偿付能力。保险人在收取保费时一定要充分，这样的话才能满足保险金以及保险公司各项费用的支出；若保费收取不充分，就很可能会影响保险公司的未来发展及财务安全。

        1.1.2保费与风险的公平性原则

        公平性原则是指收取的保费与其所面临的风险一致，主要体现在两个方面，一方面指保费的收入与预期支付的相一致；另一方面指被保险人所缴纳的保费高低与其所得到的保险权利大小呈正比。

        1.1.3保险费率的稳定灵活性原则

        在一定范围内，保险费率可以有小的上下波动但必须保持相对稳定，不可出现大幅度的变化，不然就会破坏保险公司经营许久的良好信誉，影响保险公司未来的发展；而且长期重大疾病保险费率的厘定也要随着被保险人的年龄、被保险人的身体健康状况保、保险责任、疾病风险、市场需求量、市场供求关系等各因素的变化而变化，而不是一成不变的。

        1.2保险费率厘定的风险因素

        人们为了转移风险而选择保险，然而保险的费率厘定过程中也存在一定的风险因素，其主要包括：疾病发病率、保单收益率和费用支出。

        1.2.1疾病发病率

        我们在判断一个人的健康状况时通常把是否患病作为判断基础，长期重大疾病保险费率的厘定也是如此，把被保险人的疾病发病率、发病持续的时间及发病后的治疗费用额度作为厘定基础。所以费率厘定的过程中受疾病发病率、发病持续时间、理赔额大小等因素的影响，其中疾病发病率在众多影响因素中所占比重比较大。

        1.2.2保单收益率

        保单收益率就是保险公司给消费者提供的回报率。保险公司在研究开发保险产品时，即便保险行业有统一的定价利率、市场利率、通货膨胀率，保险公司也会假设一个保单收益率。保单收益率主要受投资收益率和市场利率的影响。由于长期重大疾病具有长期性的特点，经实践证明，投资收益率与保单收益率相等的概率几乎为零，当保单收益率高于实际利率时，那么就产生了利率差；当保单收益率与实际利率差别较大时，那么就会影响到产品未来的现金流。

        1.2.3费用支出

        医疗费用主要是指被保险人患病后所花费的各种治疗费用，从功能上可将影响医疗费用的因素归为两大类：一是影响医疗服务利用的因素、另外一类是影响医疗服务费用的因素。

        2初次罹患长期重大疾病保险主要的保单条款

        （1）初次罹患疾病保险金。当被保险人被正规医院确诊为初次患某长期重大疾病时，保险人需按保险合同约定的保险金额一次性给付给被保险人，不得分批给付。保险金因所患疾病不同而不同。

        （2）疾病门诊部保险金。当被保险人因患某种长期重大疾病而需要住院治疗，保险人在给付门诊部保险金时需按保险合同规定的日额保险金乘以实际门诊次数来计算数额，而且所给付的次数必须有限。

        （3）疾病住院部保险金。当被保险人因患某种长期重大疾病而需要住院治疗，保险人在给付疾病住院部保险金时需按照合同规定的日额保险金乘以实际住院天数来计算数额数额，一般住院天数一年不得超过6个月。

        （4）疾病手术治疗保险金。当被保险人因患某种长期重大疾病而需要手术治疗，保险人在给付保险金时需在保险金额的基础上按照一定的比例来给付手术保险金，而且给付次数有限，一般保险合同上只规定一次。

        （5）疾病化疗保险金。当被保险人因患某种长期重大疾病而需要必放疗或化疗治疗，保险人在给付该类保险金时需按保险合同规定的日额保险金数，然后乘以实际化疗或放疗的次数来计算数额，而且所给付的次数有限。

        （6）死亡保险金。当被保险人因患某种长期重大疾病而死亡的，保险人需要按保保险合同中约定的保险金额给付被保险人的受益人，而且保险合同终止。

        3结论

        在长期重大疾病保险的制定上仍旧存在很多问题，但是通过保险人员、精算人员对长期重大疾病保险事宜的不断改进，长期重大疾病保险保费的缴纳及保险金的给付问题已经得到了很大程度的改善，也已经有了不少的成就。本文对于长期重大疾病保险费率厘定的问题，建立了保费公式，对一些影响因素也进行了分析，并作出了相关的计算，这样就为有关保险部门利用这种方法解决其他疾病保险的保费问题提前做好了预算。当然对于初次罹患癌症的其他费率仍然是一个难题，需要更多的人对此作出进一步的研究，研究出来之后保险公司可以更好控制疾病的风险。

        参考文献

        [1] 雷丽.我国重大疾病保险存在的问题及完善建议[J].决策探索，2009（1）.

        [2] 杨馥.我国重大疾病保险经营风险分析[J].北京对外经贸，2010（12）.下载本文