| KDIGO的AKI临床指南山东中医药大学附属医院急诊科邱占军 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1 | |||||
| 推荐意见的强度 | |||||
| 分级 | 意义 | ||||
| 患者 | 临床医生 | ||||
| 1级 “我们推荐” | 你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然 | 大多数患者应当接受推荐的治疗措施 | 推荐意见可以作为制订或行为评价的参考 | ||
| 2级 “我们建议” | 你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然 | 不同患者应当有不同的治疗选择。每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策 | 在制订前， 很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加 | ||
| 支持证据的质量 | ||||
| 分级 | 证据质量 | 意义 | ||
| A | 高 | 我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近 | ||
| B | 中 | 真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别 | ||
| C | 低 | 真正疗效可能与疗效评估存在显著差别 | ||
| D | 很低 | 疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远 | ||
| 推荐意见总结 | ||||||
| 推荐意见 | 推荐级别 | |||||
| 2. AKI定义 | ||||||
| 2.1 | AKI的定义与分级 | |||||
| 2.1.1 | AKI的定义为以下任一 • 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或 • 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或 • 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs | 未分级 | ||||
| 2.1.2 | 根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2） 表2 AKI的分级 分级 | 血清肌酐 | 尿量 | |||
| 1 | 基础值的1.5 – 1.9倍 或 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l) | < 0.5 ml/kg/hr x 6 – 12 hrs | ||||
| 2 | 基础值的2.0 – 2.9倍 | < 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12 hrs | ||||
| 3 | 基础值的3.0倍 或 肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或 开始进行肾脏替代治疗 或 年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2 | < 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs 或 无尿≥ 12 hrs | ||||
| 未分级 | ||||
| 2.1.3 | 应当尽可能确定AKI的病因 | 未分级 | ||
| 2.2 | 风险评估 | |||
| 2.2.1 | 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级 | 1B | ||
| 2.2.2 | 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分） | 未分级 | ||
| 2.2.3 | 通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI | 未分级 | ||
| 2.3 | AKI高危患者的评估和一般治疗 | |||
| 2.3.1 | 迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素 | 未分级 | ||
| 2.3.2 | 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级 | 未分级 | ||
| 2.3.3 | 根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4） | 未分级 | ||
| 2.3.4 | 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估 • 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗 • 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗 | 未分级 | ||
| 2.4 | 临床应用 | |||
| 2.3 | 肾脏功能和结构改变的诊断 | |||
| 3. AKI的预防和治疗 | ||||
| 3.1 | 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI | |||
| 3.1.1 | 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择 | 2B | ||
| 3.1.2 | 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗 | 1C | ||
| 3.1.3 | 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化 | 2C | ||
| 3.2 | AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理 | |||
| 3.3 | 血糖控制与营养支持 | |||
| 3.3.1 | 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l) | 2C | ||
| 3.3.2 | 对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 – 30 kcal/kg/d | 2C | ||
| 3.3.3 | 我们建议不要蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗 | 2C | ||
| 3.3.4 | 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 – 1.0 g/kg/d， 对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d； 对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d | 2D | ||
| 3.3.5 | 我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持 | 2C | ||
| 3.4 | 临床应用 | |||
| 3.4.1 | 我们推荐不使用利尿剂预防AKI | 1B | ||
| 3.4.2 | 我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时 | 2C | ||
| 3.5 | 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽 | |||
| 3.5.1 | 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI | 1A | ||
| 3.5.2 | 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI | 2C | ||
| 3.5.3 | 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI | |||
| 3.6 | 生长激素治疗 | |||
| 3.6.1 | 我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI | 1B | ||
| 3.7 | 腺苷受体拮抗剂 | |||
| 3.7.1 | 对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱 | 2B | ||
| 3.8 | 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI | |||
| 3.8.1 | 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择 | 2A | ||
| 3.8.2 | 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 | 2B | ||
| 3.8.3 | 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度 | 1A | ||
| 3.8.4 | 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度 | 2C | ||
| 3.8.5 | 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物 | 2B | ||
| 3.8.6 | 我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B | 2A | ||
| 3.8.7 | 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B | 1A | ||
| 3.9 | 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI | |||
| 3.9.1 | 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术 | 2C | ||
| 3.9.2 | 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI | 2D | ||
| 3.9.3 | 我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI | 1A | ||
| 4. 造影剂诱导AKI | ||||
| 4.1 | 造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI进行定义和分级 | 未分级 | ||
| 4.1.1 | 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估 | 未分级 | ||
| 4.2 | CI-AKI高危人群评估 | |||
| 4.2.1 | 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查 | 未分级 | ||
| 4.2.2 | 对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法 | 未分级 | ||
| 4.3 | CI-AKI的非药物干预措施 | |||
| 4.3.1 | 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂 | 未分级 | ||
| 4.3.2 | 对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂 | 1B | ||
| 4.4 | 血糖控制与营养支持 | |||
| 4.4.1 | 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗 | 1A | ||
| 4.4.2 | 对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液 | 1C | ||
| 4.4.3 | 对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液 | 2D | ||
| 4.4.4 | 我们建议不使用茶碱预防CI-AKI | 2C | ||
| 4.4.5 | 我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI | 1B | ||
| 4.5 | 血液透析或血液滤过的作用 | |||
| 4.5.1 | 对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂 | 2C | ||
| 5. 透析治疗AKI | ||||
| 5.1 | AKI肾脏替代治疗的时机 | |||
| 5.1.1 | 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT | 未分级 | ||
| 5.1.2 | 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平 | 未分级 | ||
| 5.2 | AKI停止肾脏替代治疗的标准 | |||
| 5.2.1 | 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT | 未分级 | ||
| 5.2.2 | 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率 | 2B | ||
| 5.3 | 抗凝 | |||
| 5.3.1 | 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂 | 未分级 | ||
| 5.3.1.1 | 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝 | 1B | ||
| 5.3.2 | 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议： | |||
| 5.3.2.1 | 对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 | 1C | ||
| 5.3.2.2 | 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素 | 2B | ||
| 5.3.2.3 | 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 | 2C | ||
| 5.3.3 | 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： | |||
| 5.3.3.1 | 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施 | 2C | ||
| 5.3.3.2 | 对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 | 2C | ||
| 5.3.4 | 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施 | 1A | ||
| 5.3.4.1 | 对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂 | 2C | ||
| 5.4 | 血糖控制与营养支持 | |||
| 5.4.1 | 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管 | 2D | ||
| 5.4.2 | AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑： • 首选：右侧颈内静脉 • 次选：股静脉 • 第三选择：左侧劲内静脉 • 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧） | 未分级 | ||
| 5.4.3 | 我们推荐在超声引导下置入透析导管 | 1A | ||
| 5.4.4 | 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片 | 1B | ||
| 5.4.5 | 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素 | 2C | ||
| 5.4.6 | 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染 | 2C | ||
| 5.5 | AKI肾脏替代治疗的滤器膜 | |||
| 5.5.1 | 对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT | 2C | ||
| 5.6 | AKI患者肾脏替代治疗的模式 | |||
| 5.6.1 | AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 | 未分级 | ||
| 5.6.2 | 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT | 2B | ||
| 5.6.3 | 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT | 2B | ||
| 5.7 | AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择 | |||
| 5.7.1 | AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 | 2C | ||
| 5.7.2 | 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 | 1B | ||
| 5.7.3 | 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 | 2B | ||
| 5.7.4 | 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准 | 1B | ||
| 5.8 | AKI肾脏替代治疗的剂量 | |||
| 5.8.1 | 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量 | 未分级 | ||
| 我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 | 1B | |||
| 5.8.2 | RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求 | 未分级 | ||
| 5.8.3 | AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周 | 1A | ||
| 5.8.4 | AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr | 1A | ||
| 这通常需要更高的流出液处方剂量 | 未分级 | |||
