日期：2011年8月  日       参加人数：  人        学时：1小时

主持人：

内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。

查：                                 责任护士：

患者xxx，男性， 24岁。患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下段骨折 2、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400 ml，予以留置尿管接床边袋。右大腿接负压引流球。术后安返病房。生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。

术后第2天，患者于晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白55g/L，即给予输同型红细胞悬液4个单位。给予输液、输血后患者症状好转，病情稳定，至输血、输液完未发生不良反应。

截止于7月31日负压引流管共引流出血性液体60ml，予以拔出负压引流管，加压包扎，未出现活动性出血现象。

于8月1日复查血常规，结果回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白76g/L，即给予输同型红细胞悬液2个单位，至输血完未出现不良反应。

于8月5日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管期间患者未出现尿路感染现象。

根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。

一、护理问题

（1）体液过多

（2）体温过高

（3）潜在的血液循环障碍

（4）潜在的并发症：肌肉萎缩、关节僵硬及感染

（5）有皮肤受损的危险

（6）便秘

（7）疼痛

（8）躯体移动障碍

(9) 潜在废用综合征

（10）自理缺陷

（11）睡眠型态紊乱

（12）恐惧焦虑

（13）知识缺乏

二、护理措施

（1）应观察患肢的血液循环，包括观察患肢皮肤温度、颜色，足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，及患肢末梢感觉、运动。

（2）处理体温异常

（3）维持有效循环血量

（4）防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。

 (5 ) 防止肌肉萎缩、关节僵硬，加强功能锻炼，促进康复

（6）术后引流管接负压引流瓶，保持引流通畅，观察引流液的颜色及性状。

（7）监测病人有无感染症状和体征保持敷料干燥

（8）使患者平卧，抬高患肢，促进静脉回流减轻水肿，定时更换卧位，预防压床和坠积性肺炎的发生。

（9）指导并助病人转移注意力和实施放松治疗，疼痛严重时可按医嘱使用止痛剂，注意观察药物的副作用。

 (10) 鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物。 

（11）加强饮食调护，提高自身的抗病能力。　

（12）保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更换污染床铺。

（13）鼓励病人叙述恐惧、紧张、焦虑的心理感受，在治疗和检查时，安慰和鼓励患者，以取得患者的配合。

（14）向病人及家属介绍与病情有关的问题，向病人及家属介绍病区环境和有关规章制度，主管医生和责任护士。

以PIO形式书写：

P1：有肺部感染的潜在危险：长期卧床病人活动少，痰液不易咳出，易患坠积性肺炎

I1：患者未发生肺部感染

O1：①置空调房间，保持室温18~22.C，湿度50%~70%，病室每日通风透气3~4次，避免对流风。

②指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约2000ml，保持口腔的清洁。

③谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。

P2：潜在危险：有伤口感染的潜在危险

I2：患者未发生伤口感染

O2：①进行操作时严格遵守无菌操作规程。

②密切关注患者感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素，注意用药的作用及不良反应。

③控制探视，减少外源性感染因素。

④监测体温的变化。

P3：潜在危险：有血栓形成的潜在危险

I3：患者未发生血栓

O3：①严格交，发现异常及时报告医生，密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛程度及有无被动牵拉指趾痛。

②抬高患肢15~30.C，以利于静脉回流，听取患者对患肢疼痛麻木等的倾述，一旦发现血液循环障碍，根据情况进行处理。

③鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。在病情允许的情况下尽可能早期下床活动。

P4：躯体移动障碍：与外伤有关

I4：患者感觉舒适

O4：①协助患者进食、排便及个人卫生。

②移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。

③指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。

P5：潜在并发症：有便秘的潜在并发症

I5：患者未发生便秘

O5：①术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化的食物，每日多饮水约2000ml，预防便秘。

②给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气，协助医生积极为患者消除引起便秘的直接因素。

③病情允许时鼓励病人床上活动。

④督促患者养成定时排便的习惯。

⑤指导并教会患者进行腹部按摩，每日3~4次，以促进肠蠕动。

⑥必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。

P6: 排尿形态改变：与留置导尿有关

I6: 使病人自解小便。

O6: ①向患者及家属讲解留置导尿的目的、注意事项。保持引流通畅，勿折叠、受压。

②指导患者多饮水，每日约2000ml左右。

③指导患者每日清洗会阴3~4次，保持会阴干洁，防止尿路感染。

④给予间断夹管，以保持膀胱正常功能。

P7：有皮肤完整性受损的潜在危险：病人活动受限，加之疼痛，不便更换体位，易引起骶尾部褥疮

I7： 患者皮肤完好

O7：①向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁。

②翻身时要在患肢制动的前提下，将患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2h按摩1次。

③评估发生压疮的危险程度，避免局时间受压，定时翻身，使用气垫床等辅助措施。

④移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力，以免加重肢体损伤或擦伤皮肤。

⑤保持床铺平坦、干燥、清洁，随时更换敷料及潮湿床单。

⑥在病情允许的情况下加强营养。

P8：潜在危险：有废用综合症的潜在危险

I8：患者未发生废用综合症

O8：①纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。

②经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形。

③与患者几其家属共同制订康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，肌肉萎缩，制定并实施功能锻炼计划。

④在病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。

P9:疼痛：与创伤后骨折有关

I9:患者疼痛缓解

O9:①观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，及时通知医生，以减轻患者的疼痛刺激，维持患者良好的姿势与体位，以减轻卧床引起的不适。指导患者正确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。

②教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐、看书等，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用镇静止痛药。

③集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。

④关心体贴患者，给予心理支持及生活照顾，增加舒适感，提高痛阈。

P10:焦虑：担心自身承受不了病痛的折磨；怕得不到满意的医疗和护理；怕由此失去家人的关心或对恢复健康感到厌烦

I10:患者能积极配合治疗，情绪稳定

O10: ①主动热情与患者及其家属沟通、交流，解除焦虑恐惧心理，使其积极配合医护人员的治疗。

②告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。

③做好心理护理：耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者家属的支持。

④给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交流。下载本文