被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
| 序号 | 检查项目 | 检查标准 | 检查情况 | 整改结果 | |
| 1 | 保证项目 | 安全装置 | 吊笼安全装置经过试验或反应灵敏；门连锁装置起作用。 | ||
| 2 | 安全防护 | 地面吊笼出入口设防护棚；防护棚材质搭设符合要求；每层卸料口设置防护门，设置防护门必须使用；卸料口搭设符合要求。 | |||
| 3 | 司机 | 司机持证上岗作业；每班作业前按规定试车；按照规定交或记录。 | |||
| 4 | 荷载 | 超过规定承载人数、重量时有控制措施；并加配重载人。 | |||
| 5 | 安装与拆卸 | 制定安装拆卸方案；拆装队伍取得资格证书。 | |||
| 6 | 安装验收 | 司机、指挥持证上岗；高塔指挥使用旗语或对讲机。 | |||
| 7 | 一般项目 | 架体稳定 | 架体垂直度不超过说明书规定；架体与建筑结构附着符合要求；架体附着装置不得与脚手架连接。 | ||
| 8 | 联络信号 | 设联络信号、信号准确。 | |||
| 9 | 电气安全 | 电气安装符合要求；电气控制设置漏电保护装置。 | |||
| 10 | 避雷 | 在避雷保护范围外设避雷装置；避雷装置符合要求。 | |||
| 检查人员（签名）： 年月日 | |||||
| 核查意见： 安全负责人（签名）：年月日 | |||||
