项目名称：
文档编号：
致： (监理单位）
下列工程材料和采购设备已经到货，经自检，符合技术规范和合同书要求，报请验证，并准予进场。
附录：1、材料(设备)出厂合格证 份；
2、材料(设备)测试报告 份；
3、其它证明文件 份；
| 4、附件：《报验清单》 |
| 承建单位（盖章） 项目经理（签字）： 日 期: 年 月 日 |
| 监理审查意见： 经初步验证，该材料(设备) 1、符合/不符合设计方案要求； 2、符合/不符合承建合同要求。 该材料(设备)验收合格/不合格，可以/不可以进场。 |
| 监理单位（盖章） 监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 |
| 建设单位审核意见 |
| 建设单位（盖章） 项目实施小组（签字）： 日 期： 年 月 日 |
报验清单
| 序号 | 到货日期 | 材料名称 | 规格型号 | 品牌 | 数量 | 序列号 |
