科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断：
| 项目 | 缺 陷 内 容 | 扣分标准 | 扣分 | 扣 分 理 由 |
病 案 首 页 10 分 | 医疗信息未填写 | 单项否决 | ||
| 传染病漏报 | 单项否决 | |||
| 血型书写错误 | 单项否决 | |||
| 主要诊断选择错误 | 3 | |||
| 无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 | 2 | |||
| 医院感染未填 | 2 | |||
| 药物过敏未填 | 2 | |||
| 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） | 1/项 | |||
入 院 记 录 15 分 | 无入院记录 | 单项否决 | ||
| 由实习医师或试用期医学毕业生写入院记录 | 单项否决 | |||
| 入院记录未在24小时内完成 | 单项否决 | |||
| 无主诉 | 单项否决 | |||
| 无现病史 | 单项否决 | |||
| 现病史描述有缺陷 | 3 | |||
| 主诉与现病史不符 | 2 | |||
| 无既往史／家族史／个人史 | 1/项 | |||
| 无体格检查 | 单项否决 | |||
| 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 | 3 | |||
| 无专科检查 | 3 | |||
| 专科查体记录有缺陷 | 2 | |||
| 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 | 2 | |||
| 非标准化书写 | 1/项 | |||
病 程 记 录 60 分 病 程 记 录 60 分 | 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 | 5 | ||
| 首次病程未在患者入院后8小时内完成 | 单项否决 | |||
| 患者入院24小时内无主治医师首次查房记录 | 单项否决 | |||
| 医师未在后24小时内完成交记录或无交记录 | 单项否决 | |||
| 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 | 单项否决 | |||
| 对危重症者不按规定记录病程 | 5 | |||
| 疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 | 单项否决 | |||
| 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字 | 单项否决 | |||
| 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书或无患者/家属及医师签字） | 单项否决 | |||
| 中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录 | 单项否决 | |||
| 新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意 | 单项否决 | |||
| 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字 | 单项否决 | |||
| 无麻醉记录 | 单项否决 | |||
| 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字 | 单项否决 | |||
| 手术记录未在术后24小时内完成 | 单项否决 | |||
| 无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外） | 单项否决 | |||
| 无死亡抢救记录 | 单项否决 | |||
| 抢救记录未在抢救后6小时内完成 | 单项否决 | |||
| 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 | 单项否决 | |||
| 操作无记录 | 5 | |||
| 自动出院或放弃治疗无患者／家属签字 | 5 |
程
记
录
60
| 分 | 无术前小结记录 | 5 | ||
| 无手术前术者查看病人的病程记录 | 5 | |||
| 无麻醉医师查看病人的病程记录 | 5 | |||
| 手术记录内容有明显缺陷 | 3 | |||
| 治疗检查不当 | 3 | |||
| 无术后首次病程记录 | 5 | |||
| 无阶段小结 | 3 | |||
| 无会诊记录单 | 2 | |||
| 病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析、判断、处理的记录 | 3 | |||
| 违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求 | 单项否决 | |||
| 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 | 2 | |||
| 重要治疗未做记录或记录有缺陷 | 5 | |||
| 无上级医师常规查房记录 | 单项否决 | |||
| 无术后麻醉医师查看病人记录 | 3 | |||
| 术后三天内无上级医师或术者查房记录 | 5 | |||
| 术后三天内无连续病程记录 | 5 | |||
| 缺出院前一天记录 | 2 | |||
| 缺出院前上级医师同意出院的记录 | 2 | |||
| 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） | 1/项 | |||
出院 记录 5分 | 缺出院(死亡)记录 | 单项否决 | ||
| 未按时完成出院(死亡)记录 | 单项否决 | |||
| 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误 | 单项否决 | |||
| 出院记录无主要诊疗过程记录中内容 | 4 | |||
| 无治疗效果及病情转归内容 | 2 | |||
| 无出院医嘱 | 2 | |||
| 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 | 2 | |||
| 死亡记录中死亡原因不明确 | 2 | |||
| 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） | 1/项 | |||
| 辅助 检查及医嘱 5分 | 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱 | 5 | ||
| 医嘱与病情不符 | 2 | |||
| 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 | 3 | |||
| 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 | 2 | |||
| 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） | 1/项 | |||
书写 基本 要求 5分 | 病历中摹仿或替他人签名 | 单项否决 | ||
| 缺整页病历记录造成病案不完整 | 单项否决 | |||
| 涂改/伪造/拷贝病历 | 单项否决 | |||
| 病历不整洁(严重污迹、页面破损) | 2 | |||
| 字迹潦草、不能确认 | 2 | |||
| 未按规定使用蓝黑墨水书写 | 2 | |||
| 非标准化书写 | 1/项 |
评价方法：
1.首先用单项否决进行筛选（单项否决共34条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病例；存在三项否决
所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
2.经筛选合格病历按照评分标准进行质量行评分；
3.对每项书写项目内扣分采取累加的评分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
4.总分为100分，根据得分数划分病历等级；≥90分为甲级病案，75-.9分为乙级病案；<75分为丙级病案。下载本文
