| 项 目 | 评 分 标 准 | 入院时 | 出院时 |
| 吃饭 | 0 依赖 | ||
| 5 需部分帮助 | |||
| 10 自理 | |||
| 洗澡 | 0 依赖 | ||
| 5 自理 | |||
| 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须） | 0 需帮助 | ||
| 5 自理 | |||
| 穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等） | 0 依赖 | ||
| 5 需部分帮助 | |||
| 10 自理 | |||
| 大便 | 0 失禁或需灌肠 | ||
| 5 偶有失禁 | |||
| 10 能控制 | |||
| 小便 | 0 失禁或插尿管和不能自理 | ||
| 5 偶有失禁 | |||
| 10 能控制 | |||
| 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水） | 0 依赖 | ||
| 5 需部分帮助 | |||
| 10 自理 |
| 床←→椅转移 | 0 完全依赖，不能坐 | ||
| 5 需大量帮助（2人），能坐 | |||
| 10 需少量帮助（1人）或指导 | |||
| 15 自理 | |||
| 平地移动 | 0 不能移动，或移动少于45米 | ||
| 5 独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯 | |||
| 10 需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导） | |||
| 15 步行超过45米（可用辅助器） | |||
| 上楼梯 | 0 不能 | ||
| 5 需帮助（体力、言语指导、辅助器） | |||
| 10 自理 | |||
| 合计总分 | |||
