一、抗菌药物指标监控

（一）指标完成情况：2017年度医院主要监管的抗菌药物使用指标能够达标的有：

1、门诊抗菌药物处方比例16.53 % （≤20 %）、（2016年为15.12 %）；

2、急诊抗菌药物处方比例37.27 %（≤40 %）、（2016年为33.77 %）；

3、住院患者抗菌药物使用率37.02 %（≤60 %）、（2016年为39.95 %）；

4、使用强度26.77 DDDs（＜40 DDDs）、（2016年为27.86 DDDs）；

5、住院患者抗菌药物送检率37.95 %（≥30 %）、（2016年为33.73 %）；

6、I类切口手术抗菌药物预防使用率28.97 %（≤30 %）、（2016年为32.60 %）；

（二）未达标的有：

1、7种清洁手术预防使用率1.66 % （原则上不使用）。 

（三）抗菌药物数据超过责任状目标值的科室如下：

1、门诊抗菌药物使用率超目标科室：

消化内分泌科门诊，16.26 %（12.50 %）；

干部科二门诊，5.97 %（5.00 %）；

 心胸泌尿外科诊室，48.65%（43.00 %）；

耳鼻喉科门诊，45.37 %（43 %）；

口腔科门诊，67.77 %（50 %）；

健康管理中心门诊，11.01 %（4 %）。

2、住院抗菌药物使用率超目标科室：

 老年病科病区，39.13 %（36 %）。

3、住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）超目标科室：

  心血管内科病区，20.92（20）；

感染内科病区，61.74（58）；

急诊综合病房，56.73（55）；

口腔科病区，63.（40）；

 老年病科病区，21.54（20）。

二、门诊处方点评

（一） 2017年度医院抗菌药物专项点评小组共进行抗菌药物处方专项点评11次，抽取抗菌药物门、急诊处方共2067张，发现不合理处方共171张，不合格率约为8.3 % 。不合理处方主要问题如下：

1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整；

2、抗菌药物品种选择不合理； 

3、手术预防性使用抗菌药物不合理；

4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物；

5、用法用量错误，包括给药频次、剂量等；

6、抗菌药物给药途径不合理；

7、抗菌药物给药疗程不合理；

8、抗菌药物序贯疗法针剂与口服药物选用不合理；

9、普通门诊处方抗菌药物或其他药物超过7日常用量；

10、越级开具抗菌药物且超过1天用量；

11、激素类药物使用无明确指征，且存在激素与抗菌药物同瓶输注的现象；

12、辅助药物使用无明确指征；

13、未按“医院辅助用药临床应用管理规定”要求开具辅助用药；

14、其他药物选用不当；

15、重复给药，为患者开具两种药理作用或组成成分近似的药物；

16、无正当理由不首选国家基本药物；

17、部分科室未执行专科专治；

18、同科不同医师为同一患者开具相同药物；

19、医师签名过于潦草，辨认不清。

（二）2017年1月医院专门抽取处方点评专家小组，对我院处方进行了专项点评。点评的重点内容主要针对大处方，涉嫌滥用辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的处方，以及其他涉嫌不合理用药的处方。所抽取的处方为2016年12月开具的所有门、急诊处方共5481张，经过专家小组的点评，发现不合理处方共224张，不合格率约为4.09 %。 

三、住院医嘱点评

（一）2017年上半年医院抽取处方医嘱点评专家小组部分专家，对我院专项病人住院医嘱进行了3次专项点评，并对骨科、老年病科的住院医嘱进行了专项点评，点评的重点内容主要针对辅助用药、中药注射剂、PPI制剂、激素类药物的滥用以及其他不合理用药行为。点评共抽取出院病例约200余份，点评结果由质控科负责汇总。

（二）2017年下半年开展药学查房工作，每周抽取一个临床科室的5-10份病例进行合理用药点评，点评结果由机关按“先公示、再申诉、后处罚”的程序进行处理，共完成医院全部17个临床科室的医嘱抽查点评工作，点评医嘱共计100余份，现并指出了大量的临床不合理用药问题，包括以下几个方面： 

1、无明确指征给药，包括治疗性药物尤其是抗菌药物，以及辅助用药的无指征给药。

2、药物品种选择不适宜，尤其是抗菌药物选择级别过高，如明确为革兰氏阳性菌感染的患者给予三代头孢治疗。

3、用法用量错误，主要为给药频次及给药剂量不合理。

4、给药疗程不合理，大多为用药疗程过长。

5、联合用药不适宜或存在药物相互作用，也有重复给药的现象。

6、抗菌药物停药时机不当、更换过于频繁；未根据药敏试验调整用药。

7、手术预防性使用抗菌药物不合理，包括预防用药指征、品种选择、给药时机、疗程等。

8、注射剂配制过程不规范，如溶媒选择不当、组分过多等。

9、存在药物配伍禁忌及患者禁忌用药情况。

10、中药注射剂使用不当；激素类药物使用不规范等。

四、不良反应监测

在医院开展药品不良反应监测报告工作，可以及时反馈药物安全信息，从而达到降低药品不良反应危害的目的。2017年度我们共收到并上报药品不良反应报告42份，涉及11个科室：其中妇产科10份，肿瘤血液科8份，感染内科、心血管内科各5份，心胸泌尿外科4份，老年病科、肾病呼吸内科各3份，消化内分泌科、急诊科、皮肤科、儿科均为1份。2017年度药品不良反应上报例数仅为同期医院收治率的0.21 %，未能达到要求的药品不良反应上报率（≥1%），对比2016年度的上报率也有一定程度的下降。各科室药品不良反应漏报率高，有些临床科室对药品不良反应上报工作不够重视，上报率较低。仍有部分科室在上半年还未上报药品不良反应，如普通烧伤外科、神经外科、神经内科、干部科、骨科、耳鼻喉科、眼科、康复医学科。

五、PASS系统黑灯警示

我院合理用药系统PASS可对医嘱进行实时监测，其中黑灯警示表示绝对禁忌、错误或致死性危害，是医院主要监管的项目，警示的内容涉及临床用药的各个方面，如药物相互作用、配伍禁忌、儿童用药、药物剂量、给药途径、药物禁忌、不良反应等。2017年度全院黑灯警示共808例次，同比2016年度黑灯981例次有明细改善。

六、特殊使用级抗菌药物会诊

医院对于特殊使用级抗菌药物在临床应用中的管控较为严格，该类药物在使用前的会诊率基本能够达到100%，2017年度我们共收到“特殊使用级抗菌药物临床应用申请单”380份。但在会诊的程序及执行方面也存在一些问题有待进一步完善：如医院“特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度”规定会诊应由医务处统一组织专家至申请科室进行会诊，而目前多为申请科室持申请单自行至专家处会诊；另外“会诊专家意见”一栏目前填写较简单，普遍为“同意”，而较少有具体分析。甚至存在个别会诊专家未审阅病历即签字同意的情况。

七、其他合理用药监测数据

    1、2017年度门诊人均用药品种数：2.31 种，同比2016年度2.21 种；

2、2017年度门诊人均药品费用：159.03 元，同比2016年度158.55 元；

3、2017年度门诊门诊注射剂使用率：11.21 %，同比2016年度11.43 %；

4、 2017年度基本药物占处方用药比例：27.60 %，同比2016年度28.27 %；

5、2017年度全院药占比：36.56 %，因本年度取消药品加成，无可比性。下载本文