一、目的

以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，以争创三级甲等医院为契机，通过科学的质量安全管理，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，努力为人民群众提供更加安全、方便、价廉的医疗服务。

二、目标

逐步推行全面质量安全管理，在明确职责权限的基础上，建立相互与制约、协调与促进的保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法律化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理组织

1、成立院、部、科三级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，质控处、医务处、护理部、院感科、防保科、科教科、门诊部及各临床、医技科室主任组成。委员会负责定期对医院医疗质量进行调查研究、质量分析、及时反馈、提出整改措施及建议等工作。

医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设置在质控处），负责日常医疗质量管理工作。管理办公室有质控处、医务处、护理部、院感科为主组成，其主要任务和职责是负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、督查、评价工作；协助各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室管理小组开展活动；实施医院质量教育和培训；负责调查分析医院发生的医疗纠纷/事故的原因，制定改进或控制措施。

   各临床、医技科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等组成。质控小组负责贯彻执行卫生法律法规、医疗工作制度、临床诊疗常规及护理操作常规；对科室的医疗质量全面管理，发生问题，及时纠正；收集汇总本科室质量管理的有关资料，分析总结，并定期向质控处（相关业务部门）汇报质量管理工作情况。

2、医院学术委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、输血管理委员会等分别负责相应管理工作。

四、建立健全规章制度，加强医疗核心制度执行情况的监督检查

1、严格执行以岗位责任为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种临床诊疗常规及护理操作规范。

2、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步健全影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

3、健全医疗设备质量管理制度，防范医疗风险；健全医院感染管理制度和传染管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

4、重点对以下核心制度的执行情况进行监督检查：

医疗核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论等制度。

护理核心制度：分级护理制度、值班交制度、护理查对制度、医嘱执行制度、护理安全管理制度、危重病人上报等制度。

五、加强全面质量管理、质量教育，增强法律意识、质量意识、安全意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》、《执业药师注册管理暂行法》等规定的范围执业。

2、督查医务处、护理部等职能部门对新进人员的岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度、医疗（护理）核心制度、诊疗常规、护理规范、医院感染管理、医疗设备质量管理、医疗风险及安全管理、病案质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反规定医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗常规及护理规范的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科室的人员学习卫生法律法规，规章制度、诊疗常规及护理规范。

6、医疗质量管理委员会定期督查各类医务人员的“三基”、“三严”培训情况，把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终 

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

8、畅通投诉渠道，探寻多途径解决医疗纠纷及投诉，避免医疗事故的发生。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对临床、护理、医师、药剂、病案、医院感染、医疗设备的质量管理进行检查督查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规、部门规章制度、医疗（护理）核心制度、诊疗常规、护理规范、临床路径、单病种质量控制、预约诊疗、优质护理服务示范病房及抗菌药物专项整治活动的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）业务院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）个科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技科室的质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法；要建立健全各种医疗质量记录及等级；对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，做好认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月想质控处（相关业务管理部门）上报科室当月的质控工作总结。

（2）医务处、护理部、质控处、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报医疗质量管理办公室（即质控处）。

（3）医疗质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题交流管理经验，讨论、制定整改计划及措施后由质控处提交院长办公会讨论。

（4）院长办公会对医疗质量管理委员会提交的整改计划及措施进行讨论，形成决议后，以文件形式下发各科室贯彻执行，由质控处（相关业务管理部门）督促检查落实。

七、医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实习医疗质量单项否决。下载本文