摘要：目前在外科临床上，麻醉的使用范围较广，其可以在手术过程中帮助患者减少痛苦，更利于手术的顺利进行。但在使用麻醉术后也极易给患者带来一些并发症，其中术后认知功能障碍就是其中一项较为常见且发生率较高的并发症，且在老年患者中的发病率更高。为了更好的防治术后认知功能障碍，减少物使用的不良反应，应当先掌握引起术后认知功能障碍的主要影响因素。本文在分析术后认知功能障碍相关概念的基础上，从临床研究的角度对其主要影响因素进行了探讨，提出了一些防治措施，以供交流探讨。
关键词：麻醉；术后认知功能障碍；因素；防治
术后认知功能障碍（POCD）主要是指患者在接受麻醉后表现出焦躁、记忆受损、精神错乱的行为，同时伴有抽象思维障碍和社会活动功能力减退等症状。在实际的医学临床中，POCD是一种较为常见的并发症，且在年龄超过65岁的老年患者中发病率更高。关于POCD的发病机制，目前还尚未有统一明确的定论，但可以肯定的是这是一种由多种因素综合作用所形成的综合征。老年患者由于年龄大，身体机能退化，再加上可能同时患有高血压、糖尿病等疾病，在手术前后心理压力过大，术后创伤带来的影响等因素，使得POCD的发病率大大增加。虽然大多数老年患者在一段时间后会恢复正常，但是也有部分重度POCD患者可能会长期丧失思维判断能力和认知能力，甚至会出现生活不能自理的情况，严重影响患者及家属的正常生活和工作。因此加强POCD的防治十分有必要。为了进一步完善POCD的预防措施，就必须要通过临床研究掌握其诱发因素。
一、POCD的临床研究综述
从流行病学角度来讲，POCD在老年麻醉术后发生的一般概率为35%左右，发生率相对较高，但多表现为早期症状，经过3个月后，大部分患者的症状都可以得到缓解或消除。但也有部分手术发生率远高于一般概率的情况发生，从现有临床研究显示，行股骨胫骨骨折固定术的老年患者发生率可达44%，行心血管手术的老年患者发生率最高可达60%。而由于早期POCD表现出的临床症状并不是十分明显，因而往往会被忽视，失去最佳的预后时机。
从临床诊断角度来讲，患者在行麻醉术后是否出现了POCD，一般可以通过分析患者的病史和临床表现来判断，并根据术后发病时间和认知功能障碍丧失的程度确定POCD等级。目前临床上对老年患者采取的最普遍的判断方法是利用简易智能量表（MMSE），得分低于23分即可判定为认知功能损害。也有一些临床研究采用韦氏记忆量表和美国的DSM-IV对老年患者的认知功能损害程度进行评价。有研究指出对于POCD的诊断，还可以采取神经心理学检查、影像学检查、神经电生理检查和生化标志物等方法。
二、影响POCD发病率的主要因素
有研究指出，物会对机体的神经系统产生影响，导致中枢胆碱能系统发生紊乱，引发炎性反应，破坏微管促使神经元凋亡，最终使得机体出现认知功能障碍。有些研究中均表明POCD的发生机制还与Tau蛋白、Aβ、ApoE、药物分子量大小等因素也有密切联系。Li L等人[1]在探讨异氟醚对突触和突触外NMDA受体亚基表达的影响时也是基于突触修饰假说的发生机制进行探讨的。可以说，目前关于POCD发生机制还尚未有统一研究定论，在对其进行防治时可以从影响因素着手展开研究。
1、麻醉方式
目前在临床上，麻醉方式按照麻醉范围来分有全身麻醉和区域麻醉两种，按给药途径来分有吸入麻醉和静脉麻醉两种。不同的麻醉方式对老年患者术后出现POCD的影响也有所不同。王杰荣[2]在临床研究表示，对老年患者实施麻醉术后，分别在6小时、24小时和72h后进行MMSE评价，发现椎管内麻醉患者的评分明显高于全身麻醉患者，POCD发生率更低。廖军华等人[3]、高华敏等人[4]的研究结果也均表示，采用硬膜外麻醉方式进行老年人麻醉要比采取全身麻醉方式的POCD发生率低。俸如全[5]在临床研究中分别对80例老年患者进行静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉，术后评价显示全凭静脉麻醉的患者在术后睁眼时间和拔管时间都相对更短，术后3d和7d后进行的认知功能评分的得分也相对更高，术后7d发生认知功能障碍的发生率更低，说明采用全凭静脉麻醉可以降低POCD的发生率。郭媛媛[6]的研究结果与之一致。
2、物
目前在临床中麻醉前使用的主要是可以起到遗忘作用的东莨菪碱、阿托品等药物；在吸入麻醉的方式中使用的物主要是七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙气等；在静脉麻醉的方式中使用的物主要是、咪达、右美托咪啶、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等。Zhou C等人[7]对右美托咪啶对老年全麻术后认知功能障碍的影响进行了研究，结果表明使用右美托咪啶可以降低POCD的发生率，提高术后MMSE评分。Lee KH等人[8]在研究中分析了对老年患者POCD产生的影响。边步荣等人[9]在研究中对比了依托咪酯和丙泊酚对老年术后POCD发生率的影响，表示两者均能引起不同程度的短暂POCD。除此之外，还有很多临床研究也都指出，不同的物对老年患者术后发生POCD的影响作用也不一样[10-12]。但江伟等人[13]在研究指出丙泊酚和七氟醚在老年术后POCD发生率上无明显差异。
3、麻醉深度
由于病况不同，对患者实施的麻醉深度也往往各不相同。肖剑等人[14]在研究中指出，不同的麻醉深度对患者术后产生POCD的概率也有着一定的影响。张辉等人[15]在临床研究显示，例老年患者在不同麻醉深度的术后POCD发生率有明显不同，在对患者进行MMSE评分时发现，术中脑电双频指数在30-39之间的发生POCD的概率要低于术中脑电双频指数在50-59之间的发生率。关应军等人[16]在研究指出，亚麻醉剂量的可以降低POCD发生率，但负荷剂量的右美托咪定却不能达到这样的效果。
4、术中管理
相关研究指出，在实施麻醉的手术过程中，患者的吸氧量、血压情况也会对术后POCD发生率产生一定的影响。如果患者在术中出现了脑缺氧情况，则对其非常敏感的中枢神经就会马上减少中枢神经递质的释放量，从而对患者的记忆力造成损害。另外，如果患者在围术期出现低血压现象，也会诱使海马神经元受到损害从而增大POCD的发生率。这是因为当机体血压过低时，会减少脑灌注，使得大脑皮层的血流量大大减少，从而抑制脑功能，使大脑皮层无法正常的对信息进行认识、加工和整合，引发术后认知功能障碍。有研究显示，低血压引发POCD发生的情况在高血压患者中更为常见。
5、年龄
张钰颢等人[17]在研究中指出，年龄也是影响老年人麻醉术后POCD发生率的重要因素。还有学者在研究中指出，短期的POCD发生率可能与麻醉深度、麻醉方式等多种因素有关，但年龄却是唯一和长期POCD的发生率有关的因素，年龄越大，发生率越高，且持续时间约长。之所以如此，是因为年龄越大的患者，其生理功能减退的程度越大，对体内物的代谢越慢，从而容易延长药效时间，导致长期POCD发生。
三、POCD的防治措施
张勤等人[18]在研究发现，患有心梗、脑中风、高血压、糖尿病的老年患者，在接受麻醉术后发生POCD的概率更高，而上述疾病又是目前老年人群中的常见疾病，这更是进一步的增大了POCD的发生率。为了减少和控制POCD发生，在临床中应当注意做好预防措施。Chi YL等人[19]在研究中发现，老年患者全麻术实施之前，先对患者注射东莨菪碱可以有效预防POCD的发生。张云飞等人[20]在研究中指出采取硬膜外麻醉复合右美托咪定可以降低老年POCD发生率。胡西贝等人[21]在研究中指出采取小剂量可以降低老年患者椎管内麻醉术后的POCD发生率。杜刚等人[22]在研究中指出可以通过物配伍的方式来减小POCD发生率。Xie H等人[23]在研究中指出，POCD患者的血清MMP-9水平与POCD呈显著负相关，血清ADP水平与MoCA评分呈正相关，说明若能够增高POCD患者的血清MMP-9水平，同时降低血清ADP水平就可以有效预防POCD的发生。在今后的临床中，还要注意从以下几方面加强预防：首先，对于当前临床研究中已经明确的能够影响POCD发生的主要因素进行有效的控制和管理；其次要在手术前对患者进行检查，排除和识别可能诱发POCD的疾病，如AD等。再者对于术后早期POCD患者应尽早发现，尽早治疗，以降低其对患者认知能力的影响。最后，可以采取药物对POCD进行治疗，目前可以选择的药物有钙拮抗剂、胆碱醋酶抑制剂和兴奋性氨基酸拮抗剂，这些药物均可以起到保护脑组织，避免记忆、学习的神经递质受损，从而提升患者的认知能力。
四、结束语
总之，POCD的发生不但会给老年患者带来身体上的不便，也会对老年患者的精神和心理产生极大的影响，尤其是长期POCD的发生会严重影响患者的正常生活，为了防治POCD的发生，必须要积极在临床中总结经验，确定其主要的影响因素，并在临床中采取相应措施加以预防。同时还要进一步深入研究POCD的发生机制，为临床中更好的预防POCD发生提供理论基础。
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