临床应用专项整治活动实施方案

为认真贯彻落实2012年全省和全市卫生工作会议精神，进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、省卫生厅《关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》（*卫医字〔2012〕44号）、**市卫生局《关于印发2012年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》及**市卫生局《关于印发<**市2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案>的通知》有关要求，特制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动、医院评审和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展2012年我院抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，不断加强抗菌药物临床应用管理，优化全院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；认真总结抗菌药物管理的有效措施和工作经验，探索解决抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，逐步形成抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用水平持续提高。

（一）我院抗菌药物品种原则上不超过35种。

（二）我院同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

（三）我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院、口腔医院的标准执行。

（四）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

（五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、重点内容

（一）建立抗菌药物临床应用管理责任制

我院要成立药事管理委员会，院长作为抗菌药物临床应用管理第一责任人要与临床科室负责人分别签订责任状，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，具体落实抗菌药物临床应用专项整治活动各项内容，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监管管理机制。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

我院要对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，并认真分析，作为本院制定专项整治工作方案的重要依据。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

1、在院内积极推行临床药师制度，加强临床药师的培养与培训，根据需要配备能够满足临床需要的一定数量的临床药师。

2、加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，争取引进电子处方（医嘱）系统。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

1、制定我院抗菌药物分级目录，建立抗菌药物临床应用分级管理制度，对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）有关要求，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理

1、对本院抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

2、我院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向**市卫生局备案。

3、确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经**市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

4、因特殊治疗需要，我院需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药库临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

1、我院要建立抗菌药物临床应用监测、评价和超常预警制度，对抗菌药物临床应用安全性、有效性、经济学和使用趋势进行监测、分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生严重不良反应等情况，及时调查并采取有效干预措施。

2、我院按照要求及时报送抗菌药物临床应用相关数据信息。

（七）落实抗菌药物处方点评制度

1、我院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每月组织对至少25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、骨科、妇产科、内科等临床科室以及I类切口手术病例。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，其特殊使用级和使用级抗菌药物处方权；处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（八）建立抗菌药物临床应用情况通报制度

我院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向烟台市卫生局报告。对非使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。

（九）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

我院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，我院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

2、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，我院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；

四、活动安排

（一）宣传发动阶段（2012年6月）。我院针对2012年5月份全市督导过程中发现的问题，分析抗菌药物使用管理中的深层次问题，结合自身实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导广大医务人员在巩固成绩的基础上继续积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）自查自纠阶段（2012年7月）。我院根据卫生部、省卫生厅和市局工作安排，认真开展院、科两级抗菌药物临床应用基本情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（三）督导检查阶段（2012年8-9月）

以2011年专项整治工作和2012年5月份督导中发现的问题为重点，结合“三好一满意”活动、医院评价和“医疗质量万里行”迎接市局督导检查。

（四）整改提高阶段（2012年10月）。我院按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理；针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改，不断提高。

五、工作要求

（一）提高思想认识，明确领导责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革和“三好一满意”活动工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。我院要切实从维护人民群众利益出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任，保障活动的顺利开展。

（二）突出整治重点，务求工作实效。我院根据本方案要求，明确组织分工、工作安排、工作重点，落实各项工作内容。要结合本院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取强化教育培训、开展处方点评、用药情况公示、实施抗菌药物临床应用和细菌耐药监测、加强院感控制等手段，切实加强对抗菌药物使用重点环节的监测和监管，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）注重活动宣传，强化人员培训。我院要切实做好抗菌药物专项整治活动的宣传、发动工作。一是要加强对医务人员的宣传教育，帮助医务人员提高认识，充分调动广大医务人员自觉主动参加专项整治活动的积极性；二是要加强对医务人员的业务知识培训，提高医务人员的抗菌药物使用水平，促进合理用药，维护患者的用药权益。三是要加大对社会的宣传力度，在显著位置悬挂活动标语，在显示屏、宣传栏、网站宣传抗菌药物使用知识，引导群众理解、支持、配合医务人员合理使用抗菌药物，避免医患纠纷。

（四）认真总结经验，促进持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。我院要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。下载本文