申 请 书
申请单位:
申 请 人:
联系电话：
申请日期：
应急管理局制
| 单位名称 | 负责人 照片 | |||||||||
| 主要负责人 | 联系电话 | |||||||||
| 工商注册号 | 经营范围 | |||||||||
| 注册地址 | ||||||||||
| 零售经营点地址 | ||||||||||
| 是否首次申请 | 上年度许可证号 | |||||||||
| 安全资格证书号 | （培训合格后填写） | |||||||||
| 零售门市 安全条件 | 房层结构 | 层数 | ||||||||
| 耐火条件 | 符合√ 不符合□ | 面积（m2） | 室内 (m2) | |||||||
| 经营类型 | 零售店√； 零售点□（期限： 2019 年 1 月 1 日至 2019 年12 月 31 日） | |||||||||
| 消防器材 | 5kg及以上的磷酸镀盐干粉灭火器 具；其他：3个 | |||||||||
| 从业人员数量 | 2 人 | 安全管理人员姓名 | ||||||||
| 销售人员姓名 | ||||||||||
| 2019年度依法经营情况 | 有经营违法行为□ 无经营违法行为□ （此项由监管部门填写） | |||||||||
| 承诺：本烟花爆竹零售经营店（点）安全条件及所提供的申请材料符合烟花爆竹经营（零售）许可申请规定，申请人对申请过程中提供的申请材料的真实性负责。申请人承诺在烟花爆竹零售经营过程中，履行安全生产责任，服从监管部门的监督管理。 主要负责人（签字）： 2019 年 10 月 20 日 | ||||||||||
| 乡镇现场审查人员意见 | 审查意见：
审查人（签字）： 年 月 日 | |||||||||
| 乡镇分管领导意见 | 审查意见： 乡镇分管领导（签字）： 年 月 日 | |||||||||
| 发证机关负责人意见 | 审查意见：
发证机关（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日 | |||||||||
| 备注 | 此表双面打印 | |||||||||
