| 注册代码 | |
| 使用单位 | |
| 设备代码 | |
| 设备名称 | |
| 自检日期 |
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。
2、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
| 设备名称 | 使用登记编号 | |||||||||||||
| 使用单位地址 | ||||||||||||||
| 设备使用地点 | 使用单位设备编号 | |||||||||||||
| 使用单位代码 | 制造日期 | |||||||||||||
| 安全管理人员 | 联系电话 | |||||||||||||
| 制造单位 | ||||||||||||||
| 规格型号 | 产品编号 | |||||||||||||
| 维护保养单位 | ||||||||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||
| 设备 技术 参数 | 额定载重量 | kg | 额定速度 | m/s | ||||||||||
| 层站数 | 层 站 门 | 控制方式 | □按钮控制，手动门； □集选 | |||||||||||
| 开门方向 | □中； □左； □右； □垂直 | 开门方式 | □自动； □手动 | |||||||||||
| 悬挂装置 | □钢丝绳； □链条； □无 | 悬挂绳(链)数 | ||||||||||||
| 顶升形式 | □直接式； □间接式 | 满载压力 | MPa | |||||||||||
| 拖动方式 | □曳引式； □强制式； □液压 | |||||||||||||
| 轿厢尺寸 | 宽 | mm | 深 | mm | 高 | mm | ||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||
| 自 检 结 论 |
□自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： |
| 维护保养单位意见 |
| 同意自检结论
维护保养单位（盖章）：
|
| 项目 | 文件资料内容 | 见证材料 | 审 查 结 果 |
| 使 用 单 位 资 料 | (1)使用登记资料，内容与实物相符 | 使用注册登记表 | |
| (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） | 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） | ||
| 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） | |||
| 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） | |||
| 监督检验报告和定期检验报告 | |||
| 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 | |||
| 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 | |||
| (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 | 电梯运行管理规章制度 | ||
| (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 | 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 | ||
| (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 | 管理人员证号： | ||
| 自 查 结 论 | |||
| 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 | |||
| 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 | |||
| 类别 | 项目及类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | |
| B | 1 技 术 资 料 | 1.4 使用 资料 | (1)使用登记资料，内容与实物相符。 | ||
| (2)安全技术档案，符合要求 | |||||
| (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。 | |||||
| (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。 | |||||
| (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 | |||||
| C | 2 机 房 及 相 关 设 备 | 2.1 通道及 检修门、检修活板门 | (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。 | ||
| (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，门锁的设置应符合要求。 | |||||
| (3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志 | |||||
| C | 2.3断错相保护；每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 | ||||
| B | 2.4 主开关：(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路。 | ||||
| C | 2.6 电力驱动杂物电梯驱动主机 | (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠 | |||
| (3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损，可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验 | |||||
| C | 2.7 液压杂物电梯驱动主机：(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明。 | ||||
| B | 2.8电力驱动杂物电梯的紧急操作 | ★(1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作。 | |||
| (4)能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态。 | |||||
| B | 2.9 紧急操作：机房内应当设置手动紧急下降阀，并且标示“注意─紧急下降”或者有类似标识，即使在失电情况下，使用该阀亦能使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的操作应是持续的手动揿压，并防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或松链 | ||||
| B | 2.10 限速器：(2)使用周期达到5年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当校验 | ||||
| C | 2.11 接地：(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接 | ||||
| C | 3 井 道 及 相 关 设 备 | 3.3检修门和检修活板门 | (2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开。 | ||
| (3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置 | |||||
| B | 3.5 极限开关：极限开关，接触缓冲器前动作且缓冲器压缩期间保持动作状态对于液压杂物电梯，应当设置在与轿厢行程上端对应的柱塞位置 | ||||
| C | 3.7 底坑设施与装置 | (1)底坑地面应当平整、清洁，无渗水或漏水。 | |||
| (3)对于人员可进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或者以安全特低电压供电的电源插座。 | |||||
| C | 3.8 缓冲器或限位挡块：(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置 | ||||
| B | ★3.9 限速器绳或安全绳：(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装置的作用，使驱动主机停止运转。 | ||||
| 类别 | 项目及类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | |
| B | 4 轿 厢 与 对 重(平衡 重) | ★4.3防止轿厢移动装置：如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置 | |||
| C | 4.4 护脚板和自动搭接地坎 | ★(1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层站入口宽度。 | |||
| ★(2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭接地坎应当满足规则要求 | |||||
| C | 4.5 轿厢入口 | (1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置。 | |||
| (2)轿门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位。 | |||||
| C | 4.6 如果对重（平衡重）由重块组成，应当可靠固定 | ||||
| B | ★4.7 安全钳：(2)轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或同时动作的电气安全装置 | ||||
| C | 5悬挂装置及旋转部件防护 | 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况 | |||
| C | 5.2 悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，连接部件无缺损。 | ||||
| B | 5.4松绳(链)保护：强制驱动杂物电梯应当设置检查悬挂绳（链）松弛的电气安全装置，当悬挂绳（链）发生松弛时，驱动主机应当停止运行。 | ||||
| C | ★5.5 旋转部件防护：应能避免①人身伤害②绳（链）脱槽或链轮③异物进入绳与绳槽或链与链轮之间 | ||||
| C | 6 层 门 与 层 站 | 6.2 门间隙：门关闭后，门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙，不应大于6mm；使用过程中由于磨损，允许达到10mm。 | |||
| B | 6.3 门重开装置：动力驱动的层门在关闭过程中，当人员或者货物撞击或者将被撞击时，一个装置应当自动使门重新开启。 | ||||
| C | 6.4 门的运行和导向：层门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位 | ||||
| B | 6.5 自动关闭层门装置：在轿门驱动层门的情况下，当轿厢在开锁区域之外时，如果层门开启（无论何种原因），应当有一种装置能够确保该层门自动关闭。该装置采用重块时，应当有防止重块坠落的措施 | ||||
| B | ★6.6 紧急开锁装置：每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面开启；紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开锁位置 | ||||
| B | 6.7 门的锁紧 | (1)每个层门都应当设置门锁装置，其锁紧动作应当由重力、永久磁铁或者弹簧来产生和保持，即使永久磁铁或者弹簧失效，重力亦不能导致开锁； | |||
| (2)锁紧元件的啮合应能满足在沿开门方向施加300N力的情况下，不会降低锁紧有效性 | |||||
| ★（3）门的锁紧应当由电气安全装置电气证实，只有在层门锁紧后杂物电梯才能运行，当杂物电梯安装在允许公众进入的区域内时，该电气装置必须为电气安全装置。 当门的锁紧不由电气装置电气证实，应至少有第二个锁紧位置。 | |||||
| B | 6.8 门的闭合 | (1)如果一个层门或者多扇门中的任何一扇门开着，在正常操作情况下，应当不能启动杂物电梯或者不能保持继续运行； | |||
| ★(2)每个层门的闭合都应当由电气安全装置来验证，如果滑动门是由数个间接机械连接的门扇组成，则未被锁住的门扇上也应当设置电气安全装置以验证其闭合状态 | |||||
| B | 7 功 能 试 验 | 7.1轿厢安全钳动作试验：(2)定期检验：轿厢空载，以额定速度或者检修速度下行，进行限速器－安全钳联动试验；对于采用悬挂装置断裂或者安全绳触发的轿厢安全钳，应采用模拟悬挂装置断裂或者安全绳被触发的状态进行试验。限速器、安全钳动作应当可靠。 | |||
| B | 7.2 对重(平衡重)安全钳动作试验：轿厢空载，以额定速度或者检修速度上行，进行限速器－安全钳联动试验；限速器、安全钳动作应当可靠 | ||||
| 类别 | 项目及类别 | 检验项目及其内容 | 检验结果 | 检验结论 | ||
| C | 7 功 能 试 验 | 7.4 运行试验：轿厢分别空载、满载，以正常运行速度上、下运行，呼梯、楼层显示等信号系统功能有效、指示正确、动作无误，轿厢平层良好，无异常现象发生 | ||||
| B | 7.5 制动 试验 | (1)在轿厢装载125%额定载荷，以正常运行速度下行至行程下部，切断电动机与制动器供电，制动器应当能使驱动主机停止运转；对于曳引式杂物电梯，轿厢还应当完全停止。 | ||||
| (2)对于曳引式杂物电梯，轿厢空载以正常运行速度上行至行程上部，切断电动机与制动器供电，轿厢应当完全停止 | ||||||
| C | 7.6 沉降试验：对于液压杂物电梯，载有额定载重量的轿厢停靠在最高服务站，停止10min，下沉应当不超过10mm | |||||
| B | 7.7破裂阀动作试验：对于液压杂物电梯，轿厢载有均匀分布的额定载重量，超速下行，使破裂阀动作，轿厢应当可靠制停 | |||||
层站
| 项目 | ||||||||||
| 6.1(C)轿厢与层门 | ||||||||||
| 6.2(C)门扇之间 | ||||||||||
| 6.2(C)门扇与立柱 | ||||||||||
| 6.2(C)门楣和地坎 | ||||||||||
| 6.5(B)自动关闭层门装置 | ||||||||||
| 6.6(B)紧急开锁装置 | ||||||||||
| 6.7(B)门联锁 |
