普外科护理常规
第一节外科疾病手术前后一般护理常规 1—7页
第二节危重病人的护理常规 7—15页
第三节 腔镜手术护理常规 15—20页
第四节 普外科常见疾病护理常规 20—36页
第五节 普外科下肢疾病护理常规 37—44页
第六节 胃肠道疾病护理常规 44—56页
第七节 普外科腹腔疾病护理常规 57—63页
第八节 肝胆外科护理常规 63—73页
第九节 肛肠外科疾病护理常规 73—79页
第十节心胸外科护理常规 79—88页
第十一节破伤风的护理 88—页
第一节 外科疾病手术前后一般护理常规
【护理评估】
(一)术前评估
1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。
2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。
3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。
4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。
5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。
(二)术后评估
1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。
2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。
3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。
4.术后生命体征的改变、切口情况、引流物的性状、颜色、量。
5.出院前的心理反应。
【护理问题】
(一)术前护理问题
1.知识缺乏：与对有关疾病知识认识不足有关。
2.焦虑、恐惧、绝望 ：与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。
(二)术后护理问题
1.舒适的改变：与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。
2.潜在并发症：出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。
3.营养失调：低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。
4.自我形象紊乱：与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。
5.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。
【护理措施】
(一)常规措施
1.心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。
2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。
3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。
4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。
5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～ 6小时禁水。
6.肠道准备： 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。
7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。
(二)手术日晨护理
1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。
2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。
3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。
4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。
5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。
6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。
7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。
(三)术后护理
1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。
2.体位：根据病情及病种改变体位。
3.生命体征的监测：根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。
4.切口、引流物的观察：术后应观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。
5.疼痛护理：麻醉作用消失后，病人会感到切口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。
6.恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。
7.术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。
8.饮食和输液： 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。
9.基础护理：加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。
10.活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要活动者，则不宜早期活动。
11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。
附1 ：胃肠减压的护理
【目的】
胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。
【胃肠减压的应用】
(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。
(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。
(三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。
(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。
(五)有利于观察引流液的量和性状。
【护理措施】
(一)向病人解释操作目的，以取得合作。
(二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。
(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。
(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
(六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。
(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。
(八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。
(九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。
附2：“T”型管引流护理
【目的】
病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。
【护理措施】
(一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。
(二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。
(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。
(四)评估记录
1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。
2.术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。
3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。
4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。
5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
6.拔管：“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。
7.拔管后嘱病人平卧，观察切口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。
附3：腹腔引流管的护理
【目的】
(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。
(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。
(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。
(四)减压。
【护理措施】
(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。
(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。
(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。
(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。
(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。
(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。
(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。
(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。
第二节 危重病人的护理常规
一、气管插管的护理
1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。
2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。
4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。
5.做好气囊管理
（1）气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小（气囊压力≤25cmH2O），充气量应做好记录。
（2）保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。
6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入管腔的阻力等判断气管导管的通畅性。
7.心理护理 关心体贴患者，给予精神安慰，向患者和家属说明人工通气的目的，使其积极配合治疗。
二、气管切开的护理
1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。
2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。
3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。
4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。
5.套管气囊的管理。
6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。
7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。
9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物。
三、吸痰的护理
1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管。
2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。
3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。
4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg，以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。
5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好。
6.做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装置及用物应专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。
四、机械通气的护理
1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。
2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效果；观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否一致。
3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气；保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞；检查湿化器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整；熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理；做好呼吸机的保养工作，防止交叉感染，延长呼吸机的使用寿命；确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密，管道通畅。
4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。
5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、低血压、气压伤（气胸、纵膈气肿）、感染、消化道并发症、腹部胀气、营养不良和呼吸机依赖。
五、呼吸衰竭
【定义】
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
【护理评估】
1.病史
2.呼吸频率 呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。
3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。
4.辅助检查 胸部X线片、血气分析等
【护理问题】
1.低效型呼吸形态
2.清理呼吸道无效
3.有皮肤完整性受损的危险
4.焦虑、恐惧
【护理措施】
1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。
2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。
3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。
4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。
5.做好心理护理以取得合作。
【健康指导】
1.向患者及时讲解疾病有关知识，减轻或消除患者恐惧心理。
2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会语言交流的技巧。
3.遵医嘱用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。
【护理评价】
1.患者呼吸道保持通畅，清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，掌握非语言交流技巧。
2.患者并发症减少，获取足够水分和营养。
3.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗。
六、急性心力衰竭
【定义】
是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急剧增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。
【护理评估】
1.病史 询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。
2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。
3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。
4.心理反应
5.辅助检查
【护理问题】
1.活动无耐力
2.睡眠形态紊乱
3.焦虑、恐惧
4.有皮肤完整性受损的危险
5.体液过多
【护理措施】
1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。
2.高流量吸氧，4-6L/min，湿化瓶内换30%-50%酒精，必要时可用面罩或气管插管加压给氧。
3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。
4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时记录病情变化。
5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。
6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发生急性肺水肿。
8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、头痛、失眠、眩晕、黄绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观察药效及副作用。
9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。
10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通畅。
【健康指导】
1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮食宜低盐、清淡易消化。
2.控制输液滴速。
3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。
4.坚持服药，有不良反应及时就诊。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症
2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符合要求。
七、休克
【定义】
休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。
【护理评估】
1.病史：是否有外伤史
2.评估患者神志、面色、皮肤、血压、呼吸、脉搏、尿量。
3.辅助检查
【护理问题】
1.体液不足
2.恐惧
3.活动无耐力
【护理问题】
1. 按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。
2. 病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。
3.取平卧位或头高20°，下肢抬高15～20°卧位。
4. 吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。
5. 保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。
6. 扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在12／8kPa；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。
7. 按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。
8. 观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5％碳酸氢钠、乳酸钠等。
9. 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。
10.观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。
11. 疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。
12. 给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单。
【健康指导】
1.加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。
2.了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，受伤处加压包扎止血等。
3.发生高热或感染时及时到医院就诊。
【护理评价】
1.患者恐惧缓解，情绪稳定。
2.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。
3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。
4.患者无护理并发症发生
第三节 腔镜手术护理常规
一、腔镜手术一般护理常规
按外科护理常规护理
【术前护理】
1、向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。
2、胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。
3、执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。术前晚或术晨予清洁灌肠，术晨留置胃管，麻醉后留置尿管。
【术后护理】
1、麻醉未清醒前给去枕平卧位，麻醉清醒后6h改为半卧位，定期协助病人翻身。
2、遵医嘱给予持续低流量吸氧12-24h，减少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。
3、遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录，注意观察腹部疼痛情况及有无皮下气肿、胆瘘、内出血等并发症的发生。
4、观察小切口渗血情况，有引流管者应妥善固定，观察并记录引流液的量、颜色及性质。
5、切口疼痛时，安慰病人，给病人取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂。
6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手术当天禁食，次日酌情给予低脂半流质饮食，注意少量多餐，逐渐增加。
7、手术当天鼓励病人床上活动，手术次日可下床活动。
【健康指导】
1、适当活动，出院1个月后可恢复正常工作。
2、合理进食均衡、低脂饮食，忌烟酒、辛辣食物。
3、1个月后回院复诊。若出现腹痛，体温超过38℃，切口红、肿、热、痛
二、 腹腔镜阑尾手术护理常规
【护理措施】
〔术前护理〕
1、心理护理：术前评估患者心理状态，根据患者的知识水平，向患者介绍腹腔镜术方法及 优点，此项手术具有创伤小，出血量少，并发症少，术后疼痛轻，恢复快等优点。与患者建立良好的护患关系，缓解紧张情绪，使患者能积极配合治疗。
2、注意观察精神状态、生命体征、腹部症状和体征的变化，监测体温变化。出现腹膜刺激征或高热，需立即通知医生。
3、急性阑尾炎发作期间应卧床休息、取半卧位、禁食，做好术前常规准备。
4. 禁用镇痛剂如吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠。
5、术前指导患者清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
6、遵医嘱应用抗菌药物控制感染、静脉补液治疗。
7、术前按下腹部严格备皮，特别是注意脐孔的清洁，检查脐窝深浅及污垢积存情况，可用润滑油、肥皂液或松节油进行清洁，防止皮肤破损。
〔术后护理〕
1、观察患者生命体征变化，监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化至生命体征平稳，做好记录。
2、术后常规吸氧，指导患者术后6小时内每15min做几次深呼吸，预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛。
3、全麻未清醒前去枕平卧位，待麻醉清醒、血压平稳后取舒适半卧位，减少切口张力，并鼓励多翻身活动。
4、术后监测体温变化，观察切口局部有无红肿、压痛或波动感。术后48小时内严密观察腹痛、腹胀、腹部包块或大便次数增多等情况，有异常及时报告医生。
5、鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。
6、手术当天禁食，术后第一天肛门排气后可进流质，第二天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。
7、对化脓性、坏疽行阑尾炎等患者术后放置引流管，观察引流液的量、颜色和性质。观察伤口敷料有无渗液，及时更换敷料，注意无菌原则。
8、并发症的观察和护理
（1）切口感染：多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。 应配合医生更换伤口敷料，保持敷料清洁和干燥。②合理应用抗菌药；③加强观察：注意观察手术切口情况；④及时处理切口感染：一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。
（2）出血：可能因阑尾系膜结扎线脱落，病人表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷 汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧、镇静、氧气吸入、静脉输液，同时抽血作血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。
（3）腹腔残余脓肿：病人表现术后持续高烧，感觉腹痛腹胀，有里急后重感，进而出现中 毒症状。预防和护理：①采取适当的体位：术后病人血压平稳后给予半坐卧位；②保持引流管通畅：妥善固定引流管，确保有效引流；③控制感染：遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。④加强观察：术后密切观察病人的体温变化；⑤及时处理腹腔脓肿：腹腔脓肿一经确诊，应配合医师做好超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时遵医嘱做好切开引流的准备。
（4）粪瘘：阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘， 形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不很高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后大多能自愈。
（5）粘连性肠梗阻：阑尾手术后发生机率较其他手术多。待患者麻醉清醒后协助其翻身， 并鼓励术后早期下床活动，避免刺激性食物的摄入。如出现呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排便排气等症状，要及时汇报医生，予以禁食、胃肠减压、抗炎补液营养支持，促进肠道功能恢复。
（6）胃肠道反应：指导患者术后6小时内每15min作深呼吸几次，采用放松技术，必要时遵医嘱予以止吐药。
（7）高碳酸血症：术后给予常规吸氧，并监测血氧饱和度；严密观察患者有无疲乏、烦躁、 呼吸浅慢、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状。指导患者多做深呼吸。
（8）皮下气肿：因术中采用CO2建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长， CO2气体向皮下软组织扩散引起，一般不需要特殊处理，24h内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。
（9）咽喉部不适：由于全麻气管插管所致，术后鼓励患者早期活动，指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，严重时可给予雾化吸入。
【健康指导】
1、保持良好的卫生及生活习惯，餐后不作剧烈运动，尤其跳跃、跑步等。
2、术后应摄入营养丰富易消化的食物，忌辛辣刺激饮食。
3、阑尾周围脓肿行保守治疗出院的病人，嘱其3个月后再次住院行阑尾切除术。
4、定期门诊随访，如果出现腹痛、腹胀、呕吐、发热、伤口红肿热痛等情况需及时来院就诊。
5、保持心情舒畅及充足的睡眠有助于机体恢复。要注意保暖，防止着凉，避免咳嗽。
三 、 腹腔镜胆囊切除术护理常规
【术前护理】
1、心理护理：术前向病人讲述胆囊疾病有关知识，手术方式，特点及适应症，消除患者顾虑。
2、术前2天不宜吃易产气食物(如牛奶、豆浆等)，以减少腹胀，术前12h禁食固体食物，术前4h禁水。
3、皮肤准备：备皮、脐部清洁消毒。
4、术前测量生命体征并做好记录，无异常者更衣将病历随患者一同送入手术室。
5、病人进手术室后铺好麻醉床，冬季加电热毯，备好心电监护仪、氧气装置、引流固定装置。
【术后护理】
1、患者返回病房，协助将患者安顿于床上并给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管；检查病人麻醉恢复状态，清醒病人根据病情可取舒适卧位。
2、检查并保持呼吸道通畅，给低流量吸氧2L/h，SPO2低于90者给面罩吸氧；呼吸道分泌物过多时及时吸痰。
3、按医嘱持续心电监测，并做好记录，如有异常立即通知医师。
4、妥善固定腹腔引流管、输液管，保持通畅并做好观察记录。
5、观察切口敷料有否渗血、渗液、污染及移位，必要时更换敷料，以保持切开干燥清洁。
6、遵医嘱给抗炎，补液等药物治疗；疼痛者遵医嘱给于镇静、镇痛剂。
7、如术后6小时不排尿，膀胱充盈可热敷下腹部，按摩轻压膀胱或用各种物理诱导方法，无效时给予导尿。
8、术后8小时，若无呕吐现象可先喝30-50毫升水，隔日即可进食流汁食物，如米汤、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可进普食，嘱其少吃多餐。
9、鼓励患者早期活动，根据病情可翻身、坐起、活动肢体关节等活动；手术后12小时可以下床活动，以促进胃肠功能恢复。
10、密切观察患者腹部体征，LC(腹腔镜)术后仍有发生出血和胆漏可能，术后注意观察有无腹痛及腹膜刺激征。
【健康指导】
1、3个月内应避免重体力劳动及剧烈运动。
2、逐渐增加脂肪类食物，且忌暴饮暴食。
3、适当体育锻炼，肥胖者应注意控制体重。
4、告知患者短期内有轻度脂肪泻属正常现象。
第四节 普外科常见疾病护理常规
一、急性阑尾炎
【定义】
阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应。
【护理评估】
1.病史 与胃肠功能紊乱有关。
2.症状 腹痛、恶心、呕吐、发热。
3.体征 右下腹麦氏点压痛、反跳痛。
4.心理反应 焦虑，希望及早诊断并解除疼痛。
5.辅助检查 血常规等
【护理问题】
1.疼痛
2.体温过高
3.液体不足
4.潜在并发症：切口感染、出血、黏连性肠梗阻等
【护理措施】
1.非手术治疗的护理 卧床休息；轻者进流质，重者禁食，以减少肠蠕动；补充液体维持能量及水电解质需要；应用抗生素控制感染；应用解痉药缓解症状；观察生命体征及腹部体征。
2.手术前后护理 术前备皮，做好药物过敏试验；术后给适当体位，血压平稳后采用半卧位；待肛门排气后可以进食流食；观察病情，及时发现并发症；鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复。
【健康指导】
1.注意饮食卫生，禁暴饮、暴食。
2.生活有规律，避免过度疲劳和剧烈运动，
【护理评价】
1.患者了解疾病相关知识，主动配合治疗护理
2.患者疼痛减轻，体温正常，舒适感增加
3.患者无护理并发症
二、肠梗阻
【定义】
任何原因引起的肠内容物的正常运行或通过发生障碍，均称为肠梗阻。
【护理评估】
1.病史: 询问患者既往手术史、外伤史、腹膜炎病史。
2.症状: 腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便排气。
3.心理反应: 肠梗阻常急性发作，病情多变，发展迅速，使患者产
生紧张、恐惧心理。
4.辅助检查: 腹部X线平片等
【护理问题】
1.疼痛
2.体液不足
3.潜在并发症
4.恐惧和焦虑
【护理措施】
1.一般护理 禁食，胃肠减压，补液维持电解质和酸碱平衡，观察病情变化，准确记录出入量。
2.手术前后护理 术前常规备皮；术后麻醉清醒后取半卧位，肠蠕动恢复前仍需禁食、胃肠减压；肛门排气后可拔胃管，逐步给易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食；遵医嘱应用抗生素，防止感染；观察生命体征、切口渗出及引流液变化，做好记录，及时发现术后并发症。
【健康指导】
1.适当活动，忌暴饮暴食，饭后避免激烈运动。
2.养成良好卫生习惯，保持大便通畅。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，肠蠕动恢复，无并发症发生。
2.患者了解疾病相关知识，情绪稳定，焦虑消除。
三、腹外疝
【定义】
腹部疝是腹腔内脏器或组织通过腹壁薄弱处向体表突出而形成的肿块。
【护理评估】
1.病史 是否存在腹壁薄弱或先天性缺损、腹部手术史，是否存在便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹压增高因素。
2.症状 有坠胀感，肿块增大、脱出和疼痛。
3.心理反应 了解患者对疾病、手术的心理反应。
【护理问题】
1.疼痛
2.潜在并发症：疝嵌顿
3.生活自理能力缺陷
【护理措施】
1.术前护理 观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘等引起腹压增高的病症，指导患者积极接受治疗；术前放置导尿管或嘱患者排尿，避免术中损伤膀胱；指导患者练习床上排尿，避免术后尿潴留。
2.术后护理 术后平卧双腿屈曲，膝下垫软枕；伤口处压沙袋24小时；肠蠕动恢复后给进食易消化、少渣、高营养食物；预防肺部并发症，咳嗽、打喷嚏时按压切口，必要时给镇静剂；保持大便通畅，便秘时使用缓泻剂。
【健康指导】
1.术后3-6个月不要从事重体力劳动。
2.预防感冒和便秘。
3.适当锻炼，增强肌肉功能，预防复发。
【护理评价】
1.术后无护理并发症，切口愈合良好。
2.患者了解疾病相关知识，配合治疗护理。
五、 腹 部 损 伤
【定义】
腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。
【护理评估】
1、了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹 胀、恶心、呕吐等。
2、生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。
3、病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT 等辅助检查结果。
4、病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。
【护理问题】
1、疼痛：
2、体液不足
3、恐惧
【护理措施】
〔非手术治疗护理/术前护理〕
1．体位： 观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如 做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。
2 病情观察：内容包括(1)每15～30 分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。
(2) 每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；(3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化以判断腹腔内有无活动性出血；(4)观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。(5)必要时可重复B超检查、协助医师行诊断腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。
3.禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病情。
4.胃肠减压：对怀疑有空肠脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减少腹痛。做好口腔护理，观察并记录引流情况。
5.维持体液平衡和预防感染 ：遵医嘱合理使用抗生素。
6.镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛；空肠胀器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。
7.心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗、护理。避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。
8.完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：(1) 必要时导尿；(2)协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验；(3)通知血库备血；(4)给予术前用药。
〔术后护理〕
1.体位：全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。
2.观察病情变化 ：严密观察生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及 时通知医生给予积极处理。
3.禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质再过渡到普食。
4.静脉输液于用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。
5.鼓励病人早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。
6.腹腔引流护理：术后应正确连接引流管，引流管应贴标签注明其名称、引流部位、妥善固定，保持引流通畅。密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。
7．并发症的观察与护理：(1)受损器官再出血，多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质，持续时间和铺助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备。(2)腹腔脓肿 剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔脓肿形成。
【健康指导】
1、社区宣传：加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损害的发生。
2、急救知识普及：普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。
3、及时就诊：一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。
4、平时多食易消化、营养丰富饮食。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。
【护理评价】
1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。
2.患者无护理并发症发生
六、脑挫裂伤
【定义】
脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。
【护理评估】
1.病史：外伤史等。
2.症状及体征：头痛、呕吐、意识障碍，颅内压增高与脑疝，局灶症状和体征：依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征。
3.辅助检查：CT或MRI等。
【护理问题】
1.清理呼吸道无效
2.营养失调：低于机体需要量
3.有废用综合症的危险
4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、消化道出血
【护理措施】
1.密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有异常及时通知医生，并采取积极抢救措施。
2.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。
3.躁动患者应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4.高热患者应做好高热护理。
5.及时更换体位，并注意保暖。
6.做好生活护理及基础护理，预防感染。
7.昏迷患者肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼。
8.加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，同时做好鼻饲管护理。
【健康指导】
1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。
2.注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动。
3.告知患者颅骨缺损的修补一般在术后半年。
4.按医嘱服药，一个月门诊随访。
5.加强功能锻炼，对语言障碍者要有计划地进行语言功能训练。
【护理评价】
1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。
2.患者无护理并发症发生。
七、急性腹膜炎
【定义】
腹膜炎是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性与继发性两类；按病因可分为细菌性与非细菌性两类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性3类；按累及范围可分为弥漫性和局限性两类；各类型间可以转化。
【护理评估】
(一)了解病人的紧张焦虑程度。
(二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、恶心、呕吐等不适，发病是突然 发作还是逐渐加重。
(三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。
【护理问题】
1、疼痛
2、腹胀
3、高热
4、体液失衡。
【护理措施】
(一)术前护理
1.减轻腹胀、腹痛
﹙1）体位：取半卧位，促使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限炎症和引流。休克病人取平卧位，或头、躯干和下肢各抬高约20° 。尽量减少搬动，以减轻疼痛。
﹙2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。目的：抽出胃肠道内容物和气体；减少消化道内容物继续流入腹腔；减少胃肠内积气、积液；改善胃肠壁的血运；有利于炎症的局限和吸收；促进胃肠道恢复蠕动。
﹙3）对症处理、减轻不适：遵医嘱给予镇静处理，缓解病人的痛苦与恐惧心理。
2.控制感染，加强营养支持
﹙1）遵医嘱合理应用抗生素
﹙2）降温：高热病人，给予物理或药物降温
﹙3）营养支持：急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140％，分解代谢增加。
3.维持体液平衡和生命体征平衡
﹙1）静脉输液：应迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充液体和电解质等。
﹙2）维持有效循环血量：病情严重者，必要时输血浆、白蛋白或全血。
4.做好病情监测和记录 密切观察病情，注意腹部症状和体征的动态变化。
5.心理护理 做好病人及其家属的沟通和解释，稳定病人情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认识并配合治疗和护理。
(二)术后护理
1.卧位 给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。
2.禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食、肠蠕动恢复后，拔除胃管， 逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。
3.观察病情变化
﹙1）术后密切监测生命体征变化；
﹙2）观察并记录出、入液体量，注意观察病人尿量变化；﹙3）危重病人注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护；
﹙4）经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征变化，观察有无隔下或盆腔脓肿的表现，观察其肠蠕动恢复情况；及时发现异常，通知医生，配合处理；
﹙5）观察引流情况及切口愈合情况等。
4.维持生命体征稳定和体液平衡：根据医嘱，合理补充水、电解质，必要时输全血、血浆、维持水、电解质、酸碱平衡及有效循环血量。
5.营养支持治疗：根据病人的营养状况，及时给予肠内、肠外营养支持，以防体内蛋白质被大量消耗而减低机体抗力和愈合能力。
6.腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防和护理
﹙1）合理使用抗生素；
﹙2）保证有效引流：引流管需贴标签标明名称、引流部位等；正确连接并妥善固定各引流装置、引流管，防止脱出、折曲或受压；观察引流管通畅情况，挤捏引流管维持有效引流；及时观察腹腔引流管情况，准确记录引流液的量、颜色和形状；一般引流量小于10ml/d,且引流液非脓性、病人无发热、无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔除腹腔引流管。
【健康指导】
1.饮食指导：平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食，少量多餐。促进机体恢复和切口愈合。
2.疾病知识指导：提供疾病护理、治疗知识，向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性。
3.运动指导：解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上翻身活动，视 病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连，促进术后康复。
4.随访指导：术后定期门诊随诊。若出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或原有消化系统症状加重时，应立即就诊。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，舒适感增加
2.患者切口愈合良好，无护理并发症发生
八、甲状腺功能亢进症
【定义】
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。
【护理评估】
1.病史：手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力
2.监测患者基础代谢率
3.症状：甲状腺肿大、手颤、眼球突出等。
【护理问题】
1.焦虑
2.知识缺乏
3.营养失调
4.感染
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理：多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。
2.突眼的护理：卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。严重突眼者，可戴墨镜，保护眼睛，晚上涂眼膏。
3.药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。
4.饮食：给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾病病人应避免大量摄水，以防水肿和心力衰竭。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。
5.每日测定基础代谢率，了解甲状腺的功能。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压—111）％
6.体位训练：患者取仰卧位，用枕头垫高肩背，头向后仰，每日练习2-4次，直至可维持此体位2~3小时。目的是训练病人适应手术体位，以防术后头痛。
(二)术后护理
1.体位:麻醉清醒后半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24h内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。
2.饮食:麻醉清醒后，可选用冷流饮食，利于吞咽，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张。
3.病情观察:观察生命体征的变化及切口渗血情况。
4.药物:甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。
(三)术后主要并发症的护理
1.呼吸困难与窒息:是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。
2喉返神经损伤:出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。
3.喉上神经损伤:出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。
4.手足抽搐:由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O～20ml。
5.甲状腺危象：术后12～36小时内高热、脉快而弱（120次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。
处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。
6.引流管拔除后可练习颈部活动，防止疤痕挛缩。声音嘶哑者应作发声训练，促进另一侧声带逐步代偿。
【健康指导】
1.休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。根据医嘱，术后继续服药，定期门诊复查。
2.加强自控，防止情绪过激。
3.指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。
4.术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。
5.拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。
6.术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动。
7.选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利切口愈合和维持机体代谢需要.
8.定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理饮食
2.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识
3.无护理并发症发生
九、甲状腺占位
【定义】
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
【护理评估】
1、观察甲状腺内有无肿块，质地是否硬而固定、表面不平。
2、观察腺体随吞咽动作有无上下移动。
3.有无家族史，有无出现腹泻、颜面潮红等
4、观察有无声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。
【护理问题】
1、知识缺乏
2、焦虑
3、潜在并发症 窒息
4、出血
5、感染
【护理措施】
〔术前护理〕
嘱患者于检查前一日晚餐宜少食，夜间保证充分睡眠，检查日晨禁食，不吸烟，不饮茶，进少量的开水，做日常生活活动。查前排空大小便。BMR正常值为-10％～+10％，如患者有衰竭、高热、精神失常等症状、妊娠、哺乳月经期者不宜进行此项检查。
〔术后护理〕
1）体位及引流: 全麻患者取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，有利于呼吸及切口分沁物外流。指导患者深呼吸，协助患者有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，帮助其及时排除痰液，预防肺部并发症。嘱患者注意休息，24小时内减少颈项活动，变更体位时用手扶持头部，减轻疼痛。
2）严密观察病情:每项15～30分钟测血压、脉搏，每6小时测一次体温观察至 72小时。妥善固定引流管，并观察切口渗血情况，注意引流液的量、颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。鼓励患者发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。
3）饮食护理:清醒患者可给予少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，逐渐给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。术后1～2天给予流食，便于患者吞咽，可防止或减少切口疼痛，如术中有喉上神经损伤不宜进流质饮食，可给半流食或静脉输液，以后逐步过渡到普食，多进高热量、高蛋白食物，术后1周忌刺激性食物。鼓励少量多餐。术后切口疼痛，口腔内分泌物增多后易致细菌繁殖，在术后1～2天应加强口腔护理，鼓励患者用含漱液漱口。、
【健康指导】
1、术前指导：
1）饮食：宜进高热量、高蛋白、高维生素的营养丰富的饮食，增加手术的耐受力。
2）术前一周戒烟，预防感冒，以减少呼吸道分泌物。
3）练习术中头颈过伸体位：即仰卧、颈后垫以卷枕抬高10—20°，尽量暴露颈部，持续30分钟左右。 心理指导：向病人讲解有关疾病知识，使其正确对待自己的疾病，过分担心或漠不关心均对治疗不利。
2、 术后指导：
1）术后6小时可进冷流食，如冷豆奶等，以使颈部血管收缩，减少出血。
2）全麻清醒后，病人宜取半卧位，有利于伤口引流。
3）应避免剧烈咳嗽，说话过度，以免引起伤口出血，影响伤口愈合。
4）出现高热、烦燥、呕吐、脉快时，应立即报告医护人员，严防甲状腺危象发生。
5)拆线后练习颈部活动，防止疤痕挛缩。
6)甲状腺癌病人术后要服用甲状腺素片3至5年，要正确掌握用法，不能随意更改。
7)定期复查，了解甲状腺功能的状态。
【护理评价】
1.患者恐惧焦虑缓解，情绪稳定。
2.患者时候无护理并发症，切口无感染。
3.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识。
第五节 普外科下肢疾病护理常规
一、动 脉 栓 塞
【定义】
动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物或栓子，随着血流冲入或停顿在口径与栓子相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。
【护理评估】
1.一般情况：观察生命体征有无异常，询问患者有无外伤史，手术史，妊娠分娩史，有无出血性疾病史及患者的心理护理及社会支持情况。
2.专科情况：
⑴了解肢体疼痛时间，部位。
⑵动脉波动有无减弱或消失，局部皮温皮色有无改变。
⑶有无休克表现。
⑷治疗期间有无口腔，鼻腔，皮粘膜等部位的出血倾向及治疗效果。
3.辅助检查：应用抗凝药物期间PT、APTT是否正常，B超检查，了解血栓形成的部位、范围。
【护理诊断】
1.疼痛：与血栓形成动脉血流不畅有关
2.焦虑：与疼痛、不能活动及担心出血有关
3.潜在并发症：出血、休克
【护理措施】
一．术前护理
⑴心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急，病情发展快及患体剧烈疼痛，表现为极度恐惧、焦虑，让患者认识手术的重要性和拖延的风险，并向其介绍成功病例增加患者的信心，配合治疗。
⑵指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、热敷及按摩。
⑶尽快做好术前准备：急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，肝功能及术野备皮等。
二．术后护理
1.给予心电监护。
2.严密观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化
3.定期查电解质，记录尿量，发现异常及时通知医生，并配合医生及时调整治疗措施。
4.术后患肢平置，采取保温措施，避免患肢受到寒冷，潮湿等不良刺激。
5.密切观察血液循环：重点是皮温皮色，肢体疼痛及动脉波动情况，如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失，皮肤温暖，摸到动脉波动，表示动脉血流恢复通畅。
6.用药期间，应观察全身有无出血倾向，如鼻出血或牙龈出血，有无伤口渗血，消化道出血。
7.术后恢复期指导卧床患者做肢体伸曲动作，促进深静脉血液回流，防止血栓再次形成；对能行走的病人可给其拐杖，每天活动患肢，防止肌肉萎缩。
8.饮食护理：指导患者进食低脂、低胆固醇及高维生素饮食，忌烟酒。避免过饱，多食。适当绿色蔬菜及新鲜水果，防止维生素K进入机体影响抗凝效果。
【健康指导】
1.告知患者戒烟，戒酒。
2.保持情绪稳定，心情舒畅。
3.指导患者低脂粗纤维饮食，保持大便通畅。
4.加强日常锻炼，适当运动。
5.出院后遵医嘱口服抗凝药，服药期间观察有无异常出血，并每周查PT、APTT，如有异常，及时就诊。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者疼痛缓解，舒适感增加
3.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识
4.患者病情恢复良好，无护理并发症发生。
二、 血栓闭塞性脉管炎
【定义】
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、间断性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。
【护理评估】
1.疼痛情况
2.身体状况评估
3.心理社会状况评估
4.辅助检查：一般检查 、特殊检查
【护理问题】
1. 心情焦虑
2.慢性疼痛
3.行走障碍
4.潜在的并发症：感染 与组织营养障碍或下肢感染有关
5.睡眠形态紊乱：与环境改变，患肢疼痛有关
【护理措施】
(一)解除病人紧张不安、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性，能配合治疗和护理。
(二)绝对戒烟。
(三)止痛：疼痛剌激加重病人焦虑程度及患肢血管收缩，可适当给予止痛剂。
(四)观察病情
1.观察生命体征的变化。
2.密切观察，详细记录患肢的皮温，皮肤色泽的变化及动脉搏动情况，发现问题及时报告医师，以便确定治疗方案。
3.肢体保暖“”防止冷和潮湿对患肢的剌激，但又不可使肢体温度过高，以免增加耗氧量。
4.肢体锻炼：教会患者做Buerger运动，患者平卧位，将患肢抬高45°以上，维持1～2分钟；坐在床上2～3分钟，再将患肢放于水平位2分钟并做足部旋转屈伸运动。以上-面方法锻炼20分钟，每日锻炼数次，以促使肢体建立侧支。应严格控制局部和全身感染。对有溃疡者应加强局部创面换药，控制感染；全身应用抗生素。
5.如需做截肢手术，于术前后护理同骨科手术前后护理常规。
【健康指导】
1.劝告病人坚持戒烟。
2.体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。
3.保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5.合理使用止痛药。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，树立战胜疾病的信心。
2.患者已经戒烟
3.患者及家属了解疾病的相关知识，积极配合治疗。
4.掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识
5.患者疼痛缓解，睡眠改善。
三、下肢静脉曲张
【定义】
下肢静脉曲张是由于下肢静脉瓣功能减弱，使下肢静脉内血液淤滞，血液回流受阻，引起大隐静脉和小隐静脉异常扩张。
【护理评估】
1.病史 既往有无从事长久站立的职业及体力活动。
2.症状 表现为久站或行走后感患肢酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力。
3.辅助检查 B超、下肢静脉造影等
4.心理社会反应
【护理问题】
1.生活自理能力缺陷
2.有皮肤完整性受损的危险
3.潜在并发症：溃疡、静脉血栓形成
4.有受伤的可能
【护理措施】
1.术前使用弹力袜或弹力绷带；常规备皮。
2.术后平卧6小时后改为半卧位，抬高患肢20—30度。以促进血液回流，预防患肢肿胀。
3.术后24小时后可下床活动，以促进血液循环，预防血栓形成。
4.指导患者早期下床活动，尽早进行足背伸屈动作，促进功能恢复。
【健康指导】
1.向患者做好下肢静脉曲张的病因及预防复发的知识。
2.指导患者做好自我保健，穿尺码合适的弹力袜。
3.避免下肢负重，如久站或久坐等。宜经常散步，改善静脉回流。
4.饮食清淡，多吃水果蔬菜，避免辛辣，戒烟。
【护理评价】
1.患者切口恢复良好，无护理并发症
2.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健
四、 深静脉血栓形成
【定义】
深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。
【护理评估】
(一)病人对疾病的了解程度和心理反应。
(二)有无外伤、手术，感染史及有关静脉注射刺激性药物史。
(三)肢体肿胀、疼痛程度及变化。
(四)观察肢体浅静脉曲张、皮肤色泽改变程度。
【护理问题】
1、疼痛
2、肿胀
3、活动受限
4、知识缺乏
5、潜在并发症 肺栓塞
【护理措施】
非手术治疗的护理
1、按外科一般术前护理常规。
2、急性期病人绝对卧床休息10~14天，床上活动时避免动作幅度多大，告知患者切忌用手按摩和挤压患肢，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。
3、患肢抬高20°~30°，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。；但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。
4、进食低脂富含纤维素的饮食，保持大便通畅，宜多饮水，忌高脂食物，避免加重血液的粘稠度。
5、严密观察病情. 观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。观察抗凝药物用后有无出血倾向。
6、做好基本生活护理。有吸烟史者告知吸烟的危害，以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激。
7、卧气垫床，做好压疮预防护理。
8、逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环。
【健康指导】
1、告诫病人要绝对戒烟。
2、饮食清淡易消化，多饮水，有利于稀释血液浓度。
3、保持大便通畅，避免负重，防止腹内压增高，影响下肢静脉回流。
4、保持抬高患肢。下床活动时，使用弹性绷带或穿弹力袜支持，促进静脉回流。不能下床活动的患者。可做自主屈伸下肢各关节的运动，以免再次血栓形成。恢复期的患者应鼓励做力所能及的运动，逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量，避免久站久坐。
5、定期门诊随访，遵医嘱按时服药。告知患者服药的注意事项，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向，发现异常及时就医。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，舒适感增加。
2.患者了解疾病的相关知识，恐惧、焦虑消除，情绪稳定，配合治疗护理。
3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。
4.患者掌握功能锻炼方法
5.患者病情恢复良好，无护理并发症发生。
第六节 胃肠道疾病护理常规
一、胃十二指肠溃疡
【定义】
胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。
【护理评估】
1.评估患者生命体征
2.患者有无疼痛及疼痛的部位、性质、时间、程度、疼痛的规律性和饮食的关系。
3.有无出血症状
4.辅助检查：胃镜、X线钡餐
【护理问题】
1.焦虑：与担心手术及愈合有关
2.疼痛：与炎症刺激、手术切口有关
3.体液不足：与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食，引流管引流体液有关。
4.营养失调：低于机体需要量与禁食水，疼痛不能摄入足够的食物有关。
5.潜在的并发症：吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻，十二指肠残端瘘、倾倒综合征。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理：手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。
2.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。
3.手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。
4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。
(二)术后护理
1.病情观察：生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。
2.体位：病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。
3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。
4.禁食，做好胃肠减压的护理。
5.静脉补液：禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。
6.饮食：胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。
7.鼓励病人早期下床活动。
(三)术后并发症的观察及护理
1.术后胃出血：术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。
2.十二指肠残段破裂：术后3～6天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。
3.术后梗阻：分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻”。
【健康指导】
1.普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。
2.注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。
3.确诊需手术治疗时，及时手术以防并发症的发生。
4.胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者疼痛缓解，舒适感增加
3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗
4.患者切口愈合良好，无护理并发症发生
【急危重症度观察及处理】
(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔
1.观察突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。
2.处理：终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。
(二)胃十二指肠溃疡大出血
1.观察：突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。
2.处理 ：止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。
(三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
l.观察：表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹痛多为阵发性收缩痛。
2.处理：经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。
二、 胃占位
【定义】
胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95% ，多见于40～60岁，男性多于女性。
【护理评估】
1.评估患者生命体征
2. 过去史：有无慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等病史
3. 上消化道症状：有无上腹部疼痛不适，恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、乏力等
4. 腹部情况及淋巴结转移情况：有无腹部包块,腹水征、腹部压痛以及左锁骨淋巴结肿大或黄疸等
5. 排泄系统：有无呕血和黑便
6.辅助检查：胃镜、X线钡餐
【护理问题】
1、恐惧、焦虑 与所患的癌症有关。
2、疼痛 与手术创伤、癌肿侵及神经有关。
3、清理呼吸道无效 与术后疼痛不敢咳嗽有关。
4、营养失调 低于机体需要量 与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。
【护理措施】
(一)心理护理
向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。
(二)营养护理
进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人需要实施胃肠外营养支持。
(三)手术前后护理
同胃十二指肠手术护理。
(四)化疗护理
同化疗护理常规。
【健康指导】
(一)休养环境要安静、舒适、无噪音。
(二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，饮食少量多餐。
(三)加强自我情绪，保持乐观向上的精神状态。
(四)遵医嘱完成术后化疗。
(五)术后每隔2～3个月复查一次，出现异常情况随时就诊。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者疼痛缓解，舒适感增加
3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗
4.患者切口愈合良好，无护理并发症发生
三、结肠占位
【定义】
结肠癌好发部位依次为乙状结肠、盲肠、结肠肝、脾曲、降结肠、升结肠、 横结肠，以 41～51 岁发病最高。 结肠癌的病因虽未明确。但其相关因素渐被认识。如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤 维素食品；缺乏适度的体力活动。家族性肠息肉病已被公认癌前期疾病，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血 吸虫病肉芽肿与结肠癌发生有密切的关系。
【护理评估】
(一)评估病人对所患疾病的了解程度。
(二)健康史、家族史，有无结肠癌发病相关因素。
(三)病便习惯改变、腹痛、腹胀、有无便血史。
(四) 病人全身营养状况。
【护理问题】
1、疼痛。
2、知识缺乏
3、排便习惯与粪便性质的改变
4、活动五耐力
【护理措施】
(一)术前护理
1.同普外科术前护理常规。
2.观察大便性状及有无脱水症状，发现问题及时与医生联系处理。
3.术前给予高蛋白、高热量、高维生素及少渣饮食。
4.肠道准备： 结肠内细菌种类和数量多，充分的肠道准备可减少手术并发症，促进切口愈合。
(1)控制饮食 术前 2～3 天进流食并酌情补液。有肠梗阻症状的禁食补液。
(2)药物准备 一般术前 2～3 天口服肠道不易吸收的药物，以清洁肠道细菌如灭滴灵 0.2mg Tid，新霉素 1g Qid。
(3)清洁肠道 清洁灌肠，肿瘤位于直肠前壁的女病人，术前3d每晚冲洗阴道。
5.有肠梗阻者按肠梗阻护理常规。
6.如有留置胃肠减压管，做好相应护理。
(二〉术后护理
1.同普外科术后护理常规。
2.病情观察
(1)排便的性状、次数及量和腹部体征、切口愈合情况。警惕有无出血、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻等并发症发生。
(2)对便秘、腹泻者遵医嘱服用缓泻剂、止泻剂，术后 7～10 天不可灌肠，以免影响切口愈合。
3.饮食护理：患者无并发症一般术后 3～4 日可进流食，l 周后可进软食，2 周后普通饮食，宜进易消化少 渣食物，避免产气剌激食品。
4.鼓励患者多翻身并早期坐起及下床活动以促进肠蠕动恢复。
【健康指导】
(一)饮食调理
1.多食种子类的植物，如谷类、黄豆、豆芽、绿豆、豌豆、扁豆、马铃薯等这些种子类的植物均含有阻止肿瘤因子活动的化合物。
2.营养均衡，增加纤维素的摄入。多食有色蔬菜，如胡萝卜、红薯、油菜等这些蔬菜能增加机体抗癌能力。
3.多食海带、紫菜，因其中含有大量碘、钙及胡萝卡素等，能将人体内的一些有毒有机物转化为无毒物， 并且有清热、润肠、通便，防治肠癌的效果。
(二〉劳逸结合，注意全身情况，定期门诊复查，发现癌肿复发的症状及时就诊。
(三)建议其家人也要定期体检。
(四)对需要放、化疗者，做好相应知识宣教。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者了解疾病的相关知识，恐惧、焦虑消除，情绪稳定，配合治疗护理。
3.患者疼痛缓解，舒适感增加
4.患者病情恢复良好，无护理并发症发生。
四、 直肠占位
【定义】
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至尺状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。
【护理评估】
(一)病人的大使习惯改变，有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力等不适，特别是了解病 便带血、粘液、脓液的情况。
(二)病人对疾病所致的紧张、恐惧、焦虑不安情绪，尤其是结肠造口可能会带来的生理、心理、社会、家 庭等影响。 (三)病人全身营养状况，有无消瘦、贫血、淋巴结及腹部有无肿块、肿块大小、活动度、有无黄疸腹水等。
【护理问题】
1、焦虑
2、知识缺乏
3、营养失调
4、恐惧
5、活动无耐力
6、排便习惯的改变
7、出血
【护理措施】
(一)术前护理
1.同普外科术前护理常规。
2.心理护理 对低位的直肠癌患者需要做永久性人工肛门，护士应耐心解释人工肛门的必要性，并说明 术后只要经过一段时间的训练可自主排便，不会影响正常的生活，帮助病人树立自信心，使之积极配合手术前 后的治疗。
3.维持足够的营养 术前应尽量多给高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，必要时静脉输液 35 纠正水电酸碱平衡，以提高病人手术的耐受性。
4.肠道准备
(1)饮食要求无肠梗阻者，术前 3 天进少渣半流质，术前 2 天进流食，术前 1 天禁食，以减少肠道内有形 成分的形成。
(2)术前 1 天给予口服泻药(中药泻剂或 20%甘露醇)清洁肠道，及时了解其导泻效果。
(3)遵医嘱术前 3 天给予肠道不吸收抗生素，同时肌注 V-K，向病人讲解药物作用，抑制肠道细菌，预防 术后感染，补充肠道因使用抑菌剂对 V-K 的吸收障碍。
(4)病人有肠梗阻症状时，术前肠道准备应延长。肠腔有狭窄时，灌肠应选择粗细合适的肛管轻轻通过狭 窄部位，禁用高压洗肠，防止癌细胞扩散。
(5)女病人如肿瘤己侵犯阴道后壁，术前 3 日每晚冲洗阴道。
(6)手术当日晨禁食，留置胃管、尿管，由于直肠癌切除直肠后，膀胱后倾或骶前神经损伤易导致尿潴留， 术后导尿管需保持的时间较长，可留置气囊尿管，以防尿管脱出。
(二)术后护理
1.同普外科术后护理常规。
2.饮食护理:患者术后禁食，保持胃肠减压通畅，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进流质饮食。保留肛门的患 者术后 l 周进半流食，2 周进普通饮食，术后 7～10 日内不可灌肠， 以免影响吻合口的愈合。
3.人工肛门的护理
(1)人工肛门用钳夹或暂时封闭者，术后 2～3 日待肠蠕动恢复后开放。
(2)卧位 因最初排便时粪便稀薄、次数多，患者行侧卧位。
(3)皮肤护理 初期粪便稀薄，不断流出对腹壁周围皮肤剌激大，极易引起皮肤糜烂并污染切口，需用 塑料薄膜纸将切口与人工肛门隔开，用凡士林纱布在瘘口周围绕成圆圈，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。
(4)勤换肛袋保持腹部清洁。
(5)训练定时排便：患者术后 l 周应下床活动并教会患者使用粪袋的方法，训练定时排便，定期经造瘘口 灌肠以建立定时排便的习惯。
(6)防止腹泻或便秘：患者术后容易腹泻或便秘，应注意饮食调节，进少渣半流或软食。为防止便秘，鼓励病人平时多吃新鲜蔬菜水果以及多运动。
(7)防止瘘口狭窄：观察患者造瘘口有无水肿、缺血、坏死情况，术后 l 周用手指扩张瘘口，每周 2 次， 每次 5～10 分钟，持续 3 个月，以免瘘口狭窄。
【健康指导】
(一)指导患者正确使用人工肛门袋
1.要求袋口大小合适，袋口对准造瘘口盖紧，袋囊向下，用有弹性的腹带勾住肛门袋圈固定好，肛门袋平 时要勤倒、勤换，可用 1 : 1000 洗必泰溶液浸泡 30 分钟洗净备用。经济条件许可建议使用一次性肛门袋。如 造瘘口皮肤湿润应及时清洁、擦干，防止皮炎。
2.改善病人饮食调节知识的不足。告知病人尽量多吃产气少、易消化、少渣的食物， 忌食生冷、辛辣刺 激性食物，如空心菜、玉米、豆类等食物易产气体，进食太快而吞咽空气、咀嚼口香糖或喝产气饮料等也是造 成肠内有气体的原因，应尽量避免。
3.养成定时排便习惯 造口病人在术后初期可能有不太适应， 但经过一段时间可对造口的排便习惯逐渐 适应，此时可恢复日常正常生活，参加适量的运动和社交活动。
4.指导病人生活规律，心情舒畅，出院后继续扩张造瘘口，如发现造瘘口狭窄，排便困难应及时去医院复 查处理。
(二)会阴部创面未愈合者，应持续每日坐浴，教会其清洁伤口更换敷料，直到创面完全愈合。
(三)出院后一般 3～6 个月复查。对化疗者，讲解相关知识，定期复查血白细胞总数及血小板计数。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者疼痛缓解，舒适感增加
3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗
4.患者切口愈合良好，无护理并发症发生
五、肠瘘
【定义】
肠腔内容物经过肠管中任何部位的不正常孔管流出，统称为肠瘘。一般分为肠内瘘和肠外瘘。
【护理评估】
(一)引起肠瘘的原因，有无肠道疾病、外伤史，手术史等。
(二)腹膜炎体征。
(三)排出液性质。
【护理问题】
1、体液不足
2、营养失调
3、焦虑
4、感染
【护理措施】
(一)非手术治疗护理
1.取半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用腹腔持续负压吸引的方法充分引流， 准确记录冲洗液和 肠液量并注意观察病情变化。
2.观察瘘口周围皮肤与组织情况，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，用温水擦净，然后用氧化锌软膏涂抹。
3.及时更换潮湿敷料、被褥，加用护架，以避免管腔及皮肤受压。
4.遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗能力，促进机体康复。
5.心理护理
(二)术前护理
1.同普外科术前护理常规。
2.肠道准备 应用抗生素，做好肠瘘口及旷置肠袢的灌洗.
3.皮肤准备 术前暴露瘘口周围皮肤并保持清洁干燥。
4.加强营养，提高患者对手术的耐受性和术后恢复能力。
(三)术后护理
1.同普外科术后护理常规。
2.肠瘘患者手术剥离面大，术后可能出现弥漫性渗血，要严密观察血压、脉搏、面色的变化，伤口负压引 流液和敷料的渗血情况。
3．患者术后和腹腔内均有潜在感染的机会，应注意观察体温、腹痛、腹胀、恶心等腹腔内感染的体证。
4.术后放置的各种引流管应妥善固定，保持通畅，严密观察，准确记录。
5.早期下床活动，待腹部伤口愈合，无发热和其他制动因素的情况下逐渐增加活动范围及时间。
6.了解各管道的通向及作用，严格无菌操作，位置合适防止逆流感染。
【健康指导】
1.告知病人及家属溢出肠液及时清除的重要性，协助做好皮肤护理。
2.注意保暖，防止着凉。
3.由于卧床时间长，应指导患者进行被动、主动活动以减轻肌肉萎缩。
4.注意各种引流管的保护，若引流不畅时要及时处理。
5.口服营养的饮食指导:开始进食时应低脂，适量蛋白、高碳水化合物食物，宜低渣、切细、煮烂，量 逐渐增加，防止消化不良。
【护理评价】
1.患者焦虑缓解，情绪稳定
2.患者瘘口愈合良好，无并发症
3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗
第七节 普外科腹腔疾病护理常规
一、急 性胰 腺 炎
【定义】
1.急性胰腺炎通常是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。
2.慢性胰腺炎又称复发性胰腺炎。是由于多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症，与纤维化病变、胰 管狭窄及扩大，并伴有一些内外分泌功能减退。
【护理评估】
1.有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。
2.腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。
3.监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。
4.评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。
5.评估精神心理状态，特别是对较长禁食等控制因素的理解及配合。
6.观察有无呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠道出血等征象。
【护理问题】
1、疼痛
2、恐惧
3、体液不足的危险
4、潜在的并发症 休克、感染、多系统功能衰竭
5、营养失调
【护理措施】
(一)急性胰腺炎
1.一般护理
(1) 保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。
(2)病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。
(3)遵医嘱给予止痛药物：阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。
(4)患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪，因此应关心、体贴、鼓励患者，使 其做好心理护理。
2.术前护理
(1)病情观察 严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注意有无休克、呼吸、肾功能不全等 并发症，监测血糖及血钙水平。
(2)禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜产生促胰腺分泌激素，使胰腺分泌增 多加重自身消化。
(3)应用抑制胰腺分泌药物。
(4)抗休克治疗。重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。
(5)抗感染，遵医嘱应用抗生素。
(6 )必部要时做好术前准备。
3.术后护理
(1)病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。
(2)禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。
(3)营养护理 患者需长期禁食， 留置胃管， 同时又有多根引流管机体消耗量大， 因此要注意补充营养， 使机体达到正氮平衡以利于组织修复。营养支持分三个阶段：第一个阶段完全胃肠外营养(TPN)约 2～3 周，以 减少对胰腺分泌的剌激。第二个阶段肠道营养(TEN) ，采用经肠道造瘘口注入要素饮食，约 3～4 周。第三阶 段逐步恢复到经口饮食， 应做好 TPN 与 TEN 护理，防止并发症。
(4)保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减少并发症的发生。
(5)“T”管护理见“T”管护理护理常规。
(6)防止感染 观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止感染所致的并发症，做好口腔护理， 预防腮腺炎的发生。
(二)慢性胰腺炎
1.慢性胰腺炎病程迁延，要告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积理配合治疗战 胜疾病。
2.指导病人节制饮食，进低脂肪食物，戒烟、戒酒，以免进一步损伤胰腺功能。对消化不良者，给服用胰 酶片，胃酸高者加用制酸剂。
3.对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食，应用胰岛素过程中严密监测血糖变化。
4.禁用吗啡、可待因，以免 oddi 氏括约肌收缩，同时严格使用麻醉止痛药，防止成瘾。
5.手术前后参见急性胰腺炎章节。
【健康指导】
1.向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发因素的关系和易复发的特性，掌握控 制方法。
2.急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正 常饮食，应忌油腻饮食。
3.重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向家属及讲解并发症，如呼吸功能衰竭、出血、肠瘘、胰瘘、 感染及腹腔脓肿形成可能。观察防治过程，使病人及家属具有充分的思想准备，积极配合抢救治疗，共同努力 挽救生命。
【护理评价】
1.患者恐惧缓解，情绪稳定。
2.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。
3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。
4.患者了解疾病的相关知识，恐惧、焦虑消除，情绪稳定，配合治疗护理。
5.患者无护理并发症发生
二、胰腺占位
【定义】
胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等，其中胰头癌，约占胰腺癌的三分之二。
【护理评估】
1、健康史、诱发及相关因素。
2、疼痛性质 腹痛程度、放射痛及药物止痛效果。
3、营养状况 食欲、体重减轻情况，消化程度，大便次数、性状，有无改变。
4、 黄疸出现时间、程度伴随症状，有无瘙痒、出血倾向等。
5、监测血糖水平，观察病人有无意识障碍、冷汗、口渴、低血糖症状。
6、评估病人心理反应。
【护理问题】
1、腹痛
2、黄疸
3、腹水
4、营养失调：低于机体需要量
5、体液不足
6、知识缺乏
【护理措施】
1、提供安静、舒适的病室休息环境，避免不良剌激的影响。指导病人取舒适卧位如侧卧、下肢微屈位，减轻癌肿对局部的压力和张力，减轻病人上腹部疼痛和饱胀感。
2、用温水为病人擦澡，保持皮肤清洁干燥，避免使用对皮肤刺激性过大的碱性肥皂或沐浴液，告诉病人29尽量避免抓挠皮肤，穿棉质、柔软的内衣，污染后及时更换，保持衣服洁干燥。
3、给予病人及家属一定的心理支持，尊重病人心理调试过程。
4、增加营养的摄入量。
（1）胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能每天给予消化酶，使用止泻剂，必要时给予全 胃肠外营养，保护肛周皮肤避免剌激。
(2)如胰腺癌已远处转移，不宜手术时，饮食应给予合病人口味，又能达到身体基本热量需求为主要目标。恶心呕吐者进餐前行口腔护理，及时清除呕吐物，必要时静脉补液。
5、监测血糖水平
（1）术后早期测血糖、尿糖、酮体、每天监测化验结果，记录尿量、比重。
（2）遵医嘱，给胰岛素，每天需给20～30 单位正规胰岛素，控制血糖值达 8.4～11.2mmol/L。应用胰岛素过程中，随时监测血糖，防止发生低血糖。
【健康指导】
1、对 40 岁以上，短期内出现持续上腹部疼痛，闷胀，食欲明显减退，消瘦，一般检查已排除胃、肠、 肝疾病者，应高度警惕。
2、脂肪食物，为使食物易于吸收及稳定血糖值，每日进餐宜 5～6 次。
【护理评价】
1.患者恐惧缓解，情绪稳定。
2.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。
3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。
4.患者了解疾病的相关知识，恐惧、焦虑消除，情绪稳定，配合治疗护理。
三、脾切除术
【护理措施】
1、术前准备
（1）按外科术前护理常规。
（2）脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血用冷或冰毛巾敷于颈部，必要时止血纱布填塞后鼻腔。
（3）术前晚行生理盐水或肥皂水灌肠。
（4）手术日晨置胃管。
2、术后护理
⑴按外科术后护理常规。
⑵严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹
腔内出血及切口出血。
⑶腹腔引流管的护理。
①保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压堵塞及脱落；
②观察引流液颜色、性质及量；
③每日更换引流袋一次，并注意无菌操作。
④拔管：置管3-4d，如腹腔引流液颜色较淡，24h少于20ml，
腹部无阳性体征者可予以拔管。
⑷观察体温变化，高热时按高热护理常规。
⑸观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查一次，
一般术后7d血小板最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、
肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。
⑹胃肠道恢复蠕动后可进流质，逐渐过渡半流质、普食。
【健康指导】
⑴定期随访血小板计数。
⑵让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。
第八节 肝胆外科护理常规
一、胆石症
【定义】
胆石症是指胆道系统中胆汁的某些成分如胆固醇、胆色素、黏液物质及钙等在各种因素作用下析出，凝集而形成结石，发生于各级胆管内的结石称胆管结石。
【护理评估】
1.病史
2.症状及体征 腹痛，呈阵发性痉挛性绞痛，向右肩部或肩胛部放射。继腹痛后常有呕吐、恶心。发热与寒战等。出现腹痛、寒战高热和黄疸三联症。急性梗阻性化脓性胆管炎除上述三联症外，还可出现血压降低(四联症)，如再出现神志障碍则称之为五联症。胆囊结石一般不出现黄疸，但有30％的患者可以出现一过性黄疸。
3.辅助检查 B超、血生化等
【护理问题】
1.疼痛
2.知识缺乏
3.焦虑、恐惧
4.体温过高
5.潜在并发症：胆漏、出血、切口感染等
6.舒适的改变
7.营养失调
【护理措施】
[术前护理]
1.严密观察病情变化，测量生命体征，观察意识和皮肤颜色。
2.因胆盐沉积刺激出现皮肤瘙痒时，协助患者给予温水清洗，嘱其忌用热水、肥皂水，腹痛、寒颤、高热时遵医嘱给对症处理。
3.急性期禁食，静脉补充营养、维持电解质及酸碱平衡。
4.给予吸氧，改善缺氧状态。
5.保证患者安全，躁动时加护栏。
6.做好术前常规准备。
[术后护理]
1.临床观察：严密观察生命体征及临床表现，如T、P、R、BP、神志及尿量、黄疸、腹部体征等变化，注意观察胃肠减压及腹腔引流液的性质、量，做好记录。
2.T型引流管的护理：妥善固定，保持引流通畅，防止胆汁反流造成逆行感染。避免受压、折叠、扭曲，定期更换引流袋。
3.严密观察：观察记录胆管引流液色、性质、量，有无鲜血或碎石等沉淀物。
4.拔管护理：一般12～14天拔除。拔管指征：黄疸消退、无腹痛、无发热、二便正常，T型引流管引流量渐减，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管1周后，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。
5.伤口的护理：观察并记录切口的性质，保持伤口清洁、干燥，如有胆汁渗漏，应涂以氧化锌软膏保护皮肤，按医嘱应用抗生素，控制感染。
6.加强营养，术后禁食，待肠蠕动恢复后进高蛋白、高维生素低脂饮食。
7.出院指导、健康教育、定期复查如有不适立即就诊，以免延误病情。
【健康指导】
1.告诉患者术后可能放置引流管。鼓励患者学习术后翻身、起坐、深呼吸、引流管护理知识。
2.避免疲劳，增强抵抗力。
3.给低脂肪、高蛋白高维生素易消化饮食。
4.告诉患者出现腹胀、腹痛、黄疸、发热等不适及时就诊。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，体温正常，舒适感增加。
2.患者了解疾病相关知识，改变饮食习惯，配合治疗护理，学会自我保健。
3.无护理并发症发生。
二、胆囊炎
【定义】
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激（胆汁成分改变）引起的胆囊炎性改变，为胆囊常见病。
【护理评估】
1.病史
2.症状 局部疼痛性质、程度、有无压痛、反跳痛等，有恶心、呕吐、发热、黄疸等；生命体征变化，严重时可有腹膜刺激征、神志改变，甚至休克。
3.辅助检查 胆管系统相关检查及血生化检验等。
【护理问题】
1.疼痛
2.焦虑、恐惧
3.水、电解质失衡
4.舒适改变
5.潜在并发症：休克、出血、胆漏等
【护理措施】
[术前护理]
选择舒适卧位休息；急性期暂禁食，观察生命体征及腹痛情况，疼痛剧烈、发热时给对症治疗；做好术前准备，如备皮、放置胃管、药物过敏试验等。
[术后护理]
1.密切观察病情，监测生命体征及血氧饱和度；记录24小时尿量，观察腹腔引流液的性质及量的变化并记录；妥善固定引流管，每天更换引流袋，保持引流通畅，观察腹腔引流液的性质及量的变化并记录。
2.病情稳定后取半卧位，指导有效咳嗽咳痰及深呼吸。
3.肠蠕动恢复后进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食。
4.视病情协助患者早期离床活动。
【健康指导】
1.饮食指导 急性期指导患者禁食，病情稳定后宜进低脂、高糖、高维生素易消化饮食。
2.告诉患者术后需放置引流管的重要性。鼓励患者学习术后翻身、坐起、深呼吸、引流管护理知识，以及控制术后不适的方法。
3.避免疲劳，增强抵抗力。
4.指导患者对异常现象的观察，胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐渐减少。若持续出现腹胀、黄疸、发热等不适及时就诊。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，体温正常，舒适感增加。
2.患者了解疾病相关知识，焦虑消除，学会自我保健。
3.患者切口恢复良好，无护理并发症发生。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
【定义】
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变。
【护理评估】
1、询问腹痛的部位、性质、放射方向，有无腹膜炎体征。
2、有无恶心、呕吐、发热、寒战等，既往有无发作史，有无黄疸史。
3、动态观察夏柯氏三联征、休克及神经症状，分析判断病情。
4、观察生命体征，有无周围循环衰竭、感染中毒、休克等表现。
5、监测营养状态，有无贫血、低蛋白、抗病能力降低等表现。
【护理问题】
1、疼痛
2、高热
3、皮肤黄染
4、潜在并发症：休克
5、焦虑
6、感染
【护理措施】
(一)术前护理
1.同普外科术前护理常规。
2.严密观察生命体征，注意有无中毒休克出现。
(1)体温 急性梗阻性化脓性胆管炎患者常有高热，达 40℃以上，一旦体温下降或不升说明已经出现休克。
(2)脉搏 急性梗阻性化脓性胆管炎患者脉搏弱而快，达120/分次以上，如有脉搏细速，说明有休克征象。
(3)呼吸 急性梗阻性化脓性胆管炎患者多合并有代谢性酸中毒，表现为呼吸深而快，病情严重时呼吸减慢。
(4)血压 是反映休克的直接指标，收缩压低于12.0Kpa，脉压小于2.6Kpa，表明休克存在。
3.观察神志 神志反映脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无明显减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，表现为烦躁、激动。休克后期神经细胞抑制，表现为神志淡漠，意识模糊。
4.观察皮肤颜色及温度 皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、 湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。
5.抗休克抗感染护理
(1)迅速建立静脉通道。
(2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。
(3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。
6.高热护理
(1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。
(2)及时给氧，改善缺氧状况。
(3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。
(二)术后护理
1.同普外科术后护理常规。
2.麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。
3.密切观察患者生命体征的变化。
4.密切观察切口渗血渗液情况。
5. “T”型管引流的护理 同“T”型管引流护理常规。
6.肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。
7.严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。
【健康指导】
1.嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富的饮食。
2.注意体息，避免疲劳，定期复查。
3.对带“T”型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作，妥善固定，以防脱落。
4.当再次发生腹痛、发热、黄疸等情况应及时就医。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，舒适感增加。
2.患者了解疾病的相关知识，情绪稳定，合理饮食。
3.患者切口回复良好，无护理并发症。
四、 肝 癌
【定义】
肝癌分原发性和继发性两种。
继发性肝癌：是肝外各系统的癌肿，特别是消化道及盆腔部位的癌肿，通过门静脉、肝动脉淋巴管等途径转移到肝。
【护理评估】
1、询问肝癌病因的相关因素，如肝炎、肝硬化、肝肿大.致癌物质接触史及饮食习惯，是否常进食黄曲霉素污染和亚硝类食物及酗酒史。
2、了解家族中有无肝癌及其他癌肿发病史。
3、何时出现右上腹不适，胀痛或持续性疼痛，何时发现肝脏肿大或触及结节、肿块，是否有食欲减退、消瘦、乏力等症状，体重减轻情况。
4、发病过程中有无不明原因的发热，是否有放射痛，有无黄疸、呕血、便血史。
5、评估病人情绪，是否有由于疼痛、化疗等身体不适和对治疗预后的担心而出现的各种情绪反应。营养状况，有无水钠潴留、腹水及下肢水肿、恶病质。
【护理问题】
1、营养失调： 低于机体需要量 与肝功能减退、食欲下降有关。
2、疼痛：与手术切口、腹腔内感染、晚期癌症有关。
3、潜在并发症：腹腔内出血肝昏迷 、预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关
【护理措施】
(一)同普外科手术前后护理常规。
(二)环境要安静舒适，术后第2天可给予半卧位，避免剧烈咳嗽，过早活动有可导致肝断面出血，半肝以上切除者需间断给氧3～4天。
(三)遵医嘱适时给予止痛药物，指导控制疼痛分散注意力的方法。
(四)肝癌病人宜食用适量高蛋白、高热量、生素饮食，少食多餐，尽量使病人吃到喜爱的食物，适量补充白蛋白、维生素B、维生素C、维生素K。
(五)肝癌病人常有腹水和水肿，要注意监测电解质和血清蛋白水平，观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度。
(六)心理护理：对化疗及放疗的患者因头发脱落引起的心理不适，应做好心理护理，以消除其顾虑，必要时协助其佩戴假发。
【健康指导】
(一)指导患者对治疗树立信心，康复期间保持良好的情绪，使生活有规律、配合适当锻炼，促进身心康复。
(二)遵医嘱按时服药治疗，按规定完成预定疗程。
(三)注意营养，多吃富含优质蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐。
(四)避免便秘，为预防血氨升高，可用适量的缓泻剂，保持大便通畅。
(五)病人应多休息，如体力许可，可适当活动。
(六)出院后嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有及时就诊。
【护理评价】
1.患者疼痛缓解，舒适感增加。
2.患者了解疾病的相关知识，情绪稳定，合理饮食。
3.患者切口恢复良好，无护理并发症。
五、门脉高压
【定义】
门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增高，正常门静脉压是 1.27～2.35kPa， 门静脉高压时可达到 2.94～4.90kPa。
【护理评估】
1、有无慢性肝炎、腹水、黄疸以及肝脏肿大程度、有无疼痛。
2、呕血、黑便的次数、数量及治疗情况。
3、监测生命体征，观察尿量、颜色变化，监测血红蛋白、血氨、电解质动态变化。
【护理问题】
1、出血
2、腹胀
3、潜在并发症 窒息 、 肝昏迷
4、知识缺乏
5、恐惧
【护理措施】
1、卧床休息，保持安静，减少机体能量消耗。
2、鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性少渣饮食，如有腹水直低盐饮食，如有 消化道大出血禁饮食，必要时三腔管压迫止血。
3、定期为病人测体重、量腹围，详细记录 24 小时出入量，以便了解腹水变化情况。
4、定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血。
5、消化道出血护理
(1)绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止窒息。
(2)尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血，补充血容量。
（3）遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。
（4）氧气吸入，以减轻组织缺氧。
（5）插三腔两囊管止血，并保持其效能。
6、肝昏迷护理
1.密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
2.饮食护理 禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。
3.绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收 后血氨升高，并宜输新鲜血。
4.术前 3 天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减 少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。
5.根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。
6.遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。
【健康指导】
1、合理饮食 宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，蛋白质，忌粗糙刺激性食物。
2、注意休息 避免劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。
3、定期复查肝功能，发现异常及时治疗。
4、指导病人戒烟、成酒。
5、告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁、谵妄等及时就诊。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，合理饮食。
2.患者疼痛缓解，体温正常，舒适感增加。
3.患者了解疾病相关知识，焦虑消除，学会自我保健。
第九节 肛肠外科疾病护理常规
一、痔疮
【定义】
痔是直肠下段黏膜或肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团块。
【护理评估】
1.病史 年龄、饮食及营养、有无妊娠或分娩等
2.症状 肛门脱出物，出血，排便困难，肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，疼痛等。
3.辅助检查 心电图、相关血液生化检验等
4.心理社会反应
【护理问题】
1.疼痛
2.相关知识缺乏
3.焦虑
4.潜在出血
【护理措施】
1.术前禁食，清洁肠道；与患者沟通让其了解相关知识。
2.术后观察生命体征、伤口情况、疼痛程度，出现切口大量出血，立即告知医生。
3.嘱卧床休息，避免坐位及半坐位。
4.疼痛时遵医嘱给止痛药物。
【健康指导】
1.指导患者调节情绪，保持乐观的心境有利于伤口愈合。
2.饮食指导 术后前三天避免牛奶、豆类、薯类等食物，以免导致肠胀气及腹泻，可适当进食水果、蔬菜，以保持大便通畅。
3.卫生指导 如排大便则清洗后坐浴。不能用力排便，以免引起出血，大便前后用肥皂清洗双手。
4.术后1-2天尽量卧床休息，避免半靠、坐位等以免压迫伤口导致血液循环不畅，引发伤口疼痛、水肿等不良反应。3天后可适当活动。
【护理评价】
1.患者术后无护理并发症，切口无继发感染。
2.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理饮食。
二、肛瘘
【定义】
肛瘘是肛管或直肠下端与肛周皮肤的感染性通道。
【护理评估】
1.病史 患病时间、反复发作次数；饮食习惯及排便情况等。
2.症状 肛门周围的外瘘口不断有少量脓性分泌物排出，肛周瘙痒。
3.辅助检查
4.心理社会反应
【护理问题】
1.疼痛
2.焦虑
3.相关知识缺乏
4.潜在并发症：出血
【护理措施】
1.术前禁食，清洁肠道；与患者沟通让其了解相关知识。
2.术后嘱患者卧床休息，观察生命体征、伤口情况、疼痛程度。
3.发生尿潴留时，让患者自行按摩或腹部膀胱区局部热敷及流水法诱导排尿，无效者，进行导尿术。
4.疼痛时遵医嘱给止痛药物。
5.做好皮肤护理，保持肛周清洁。
【健康指导】
1.指导患者调节情绪，保持乐观的心境有利于伤口愈合。
2.饮食指导 术后前三天避免牛奶、豆类、薯类等食物，以免导致肠胀气及腹泻，可适当进食水果、蔬菜，以保持大便通畅。
3.卫生指导 如排大便则清洗后坐浴。不能用力排便，以免引起出血，大便前后用肥皂清洗双手。
4.术后1-2天尽量卧床休息，避免半靠、坐位等以免压迫伤口导致血液循环不畅，引发伤口疼痛、水肿等不良反应。3天后可适当活动。
【护理评价】
1.患者术后无护理并发症，切口无继发感染。
2.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理饮食。
三、肛周脓肿
【定义】
直肠肛门脓肿简称肛周脓肿，是由肛隐窝发炎而引起的肛门直肠组织的化脓性感染。
【护理评估】
1.病史 生活及饮食习惯、排便情况等
2.症状 表现为肛门口疼痛，肛周出现肿块，伴红肿、发热。
3.辅助检查
4.心理社会反应
【护理问题】
1.知识缺乏
2.疼痛
3.焦虑
4.排尿延迟或尿潴留
5.潜在出血
【护理措施】
[术前护理]
1.清洁卫生 指导患者洗澡、剪指甲、更换衣物。
2.清洁肠道。
3.饮食指导 手术当日禁食，并准备适量的甜食手术后2小时食用。
4.与患者沟通 让患者了解手术方式及相关知识。
[术后护理]
1.观察生命体征、伤口情况、疼痛等，发现病情变化先应急处理。
2.术后嘱患者卧位休息，避免坐位，以免加重肛周水肿。
3.术后1-2小时内有明显的急便感，是因为肠道牵拉以及肛管内填塞物引起。应耐心与患者沟通，以解除患者顾虑，更好地配合护理。
4.患者上下床应有人照顾，以免因虚脱跌倒。
5.疼痛明显者给予止痛剂。
【健康指导】
1.指导患者调节情绪，保持乐观的心境有利于伤口愈合。
2.饮食指导 术后前三天避免牛奶、豆类、薯类等食物，以免导致肠胀气及腹泻，可适当进食水果、蔬菜，以保持大便通畅。
3.卫生指导 如排大便则清洗后坐浴。不能用力排便，以免引起出血，大便前后用肥皂清洗双手。
4.术后1-2天尽量卧床休息，避免半靠、坐位等以免压迫伤口导致血液循环不畅，引发伤口疼痛、水肿等不良反应。3天后可适当活动。
【护理评价】
1.患者术后无护理并发症，切口无继发感染。
2.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理饮食。
四、直肠粘膜脱垂
【定义】
直肠脱垂是指直肠粘膜、直肠全层、肛管甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛门处的一种疾病。
【护理评估】
1、观察大便 便秘、腹泻、粘液便
2、评估肛周情况直肠有无脱出肛门外、局部水肿，甚至表面有溃疡出现等。
【护理问题】
1、舒适度改变
2、焦虑
【护理措施】
1.在直肠粘膜脱垂手术后要给予抗生素预防和治疗感染并发症约7～10天。避免长时间蹲踞及用力，如果腹压增加对直肠粘膜脱垂伤口的愈合不利。
2.直肠粘膜脱垂病人术后给予低纤维饮食，摄入过量粗纤维食物容易损伤肠壁。术后尤应避免食用辣椒、酒等强刺激性食物。以避免充血水肿影响愈合。
3.直肠粘膜脱垂术后病人应减少活动，静躺休息，对术后彻底康复极为有利。如果术后患者活动加强或做其它运动可使腹压增加，使治疗面分离，可并发出血等。
【健康指导】
1、平时要注意增加营养，生活规律化，切勿长时间蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防直肠脱垂有积极作用。
2、妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗。
3、有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛。
4、经常做提肛运动，促进提肛肌群运动，有增强肛门括约肌功能的效果，对预防本病有一定作用。
5、积极除去各种诱发因素，如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病。
【护理评价】
1.患者术后无护理并发症，切口无继发感染。
2.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理饮食。
第十节 心胸外科护理常规
一、肋骨骨折
【定义】
可分为单根和多根多段骨折，常因为外来暴力所致。可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。
【护理评估】
1.病史 受伤史。
2.症状 疼痛、咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难、休克等。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动,部分患者可有皮下气肿。
3.辅助检查 X线摄片、血气分析等
4.心理社会反应
【护理问题】
1.气体交换受损
2.疼痛
3.潜在并发症：肺部和胸腔感染
【护理措施】
1.维持有效气体交换
（1）急救护理：迅速建立静脉通路，给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度在93%～100%，保证各重要脏器的氧供。
（2）鼓励患者咳出分泌物和血性痰，对气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。
（3）病情观察：严密监测生命体征、神志、胸腹部活动及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。
2.减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。
3.预防感染
（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医师及时处理;
（2）鼓励并协助患者有效咳嗽，遵医嘱合理使用抗菌药；
（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅。
【健康指导】
1.需急诊行开胸手术探查抢救时，手术前应向患者及时说明，使其做好充分思想准备，积极配合医护人员。
2.向患者解释吸氧、胸膜腔穿刺、心包穿刺，胸腔闭式引流的意义在于改善缺氧，明确诊断，排除积血、积气，缓解症状，预防感染。
3.胸部损伤伴休克、昏迷者应取平卧位；开胸术后6小时若无异常取半坐卧位，有利于咳嗽、排痰、呼吸、引流和减轻伤口疼痛。
4.指导患者练习腹式深呼吸及有效咳嗽排痰。
【护理评价】
1.患者呼吸功能正常，无呼吸困难。
2.患者的生命体征平稳，无护理并发症发生。
3.患者及家属了解疾病相关知识，配合治疗护理。
二、自发性气胸
【定义】
自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织或脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔。
【护理评估】
1.病史 营养状况、生活习惯等。
2.症状 突然发生胸痛呼吸困难，胸闷，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。
3.辅助检查 X线摄片、血气分析等。
【护理问题】
1.气体交换受损
2.疼痛
3.焦虑、恐惧
4．潜在并发症：肺和胸腔感染
【护理措施】
1.维持有效气体交换
（1）病情监测：密切监测生命体征(特别是呼吸频率、节律及深度变化)；如患者突然出现烦躁不安、呼吸困难及紫绀加重，应立即通知医师；
（2）绝对卧床休息，血压平稳者可取半卧位，以利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。
（3）做好胸腔闭式引流的护理：保持管道密闭；严格无菌操作，防止逆行感染；定时挤压胸腔引流管，鼓励患者有效咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺复张；密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况；观察并记录引流液的颜色、性质和量；拔管后24h内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、出血和皮下气肿等，若发现异常，及时通知医师处理。
2.减轻疼痛与不适
（1）当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及其家属用双手按压双侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。
（2）遵医嘱给予止痛剂。
3．心理护理：加强心里疏导，向患者和家属讲解手术的必要性，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
4.预防肺部和胸腔感染
（1）密切监测体温。
（2）严格无菌操作，及时更换引流装置。
（3）协助患者翻身、坐起、拍背、咳嗽，以促进肺复张。
（4）遵医嘱合理使用抗菌药。
【健康指导】
1.注意情绪调节，保持乐观心境。
2.患者早期下床活动，防止引流管移位脱出。指导患者练习有效排痰及深呼吸运动。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，呼吸平稳，疼痛缓解。
2.患者了解疾病相关知识，掌握自我保健知识。
三、食道癌
【定义】
以胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少，大多为鳞癌。
【护理评估】
1、病史（包括家族史）
2、观察有无食管内疼痛、胸骨后烧勺胀痛感，有无进行性吞咽困难、持续胸痛或背痛、消瘦、脱水。
2、观察有无逐渐消瘦，脱水。
3、辅助检查 胃钡餐透视、胸片、CT
【护理问题】
1、体液不足
2、焦虑
3、恐惧
4、知识缺乏
5、潜在并发症：出血 肺不张 吻合口瘘 乳糜胸
【护理措施】
1、术前护理
（1）评估营养、水及电解质状况，对已有胃造瘘或空肠造瘘管的病人，了解营养食物的配制及灌注方法。
（2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素的饮食；进食困难者根据病情给予静脉营养支持，并准确记录出入量。
（3）合并慢性口腔疾患者，及时给予治疗，保持口腔清洁及卫生。
（4）有吸烟或饮酒嗜好者，劝其戒烟、戒酒，并讲明重要性。
（5）指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，协助留取痰液进行培养及药敏试验。定时给予雾化吸人，必要时进行体位引流。
（6）肠道准备
①食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前l周遵医嘱给予抗生素治疗。 ②术前3天开始进流食，术前l天禁食，静脉补充营③对进食后滞留或进食后反流者，术前3—4天用温盐水清洁食管，以减轻水肿。睡眠时注意体位，预防吸人性肺炎的发生。④结肠代食管手术的病人，术前3—5天口服肠道抗生素及维生素K；术前2天进无渣流食；术前l天晚清洁灌肠或全肠道灌洗。⑤术日晨留置胃管，梗阻部位不能进入时，可暂置于梗阻上端，待术中直视下再置于胃中。
（7）向病人讲解术后留置胃管、胸腔引流管的意义及重要性。
（8）向病人讲解术后禁食的目的及进食原则。
（9）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
2、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点，完全清醒后抬高床头450。
（2）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸节律、速率的变化及血氧饱和度的变化，每小时记录一次。
（3）持续低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进呼吸道分泌物的排出，保持口腔卫生。
（4）妥善固定胃管，持续低负压吸引，定时冲洗保持通畅，观察胃液量、颜色及性状。大量胃液吸出时注意了解电解质的变化。
（5）留置十二指肠营养管的病人，遵医嘱注入药物或营养液。
（6）保持胸腔闭式引流通畅，若持续3小时引流液每小时超过lOOml，同时伴有血压下降、心率加快等，及时通知医生。
（7）胃肠功能恢复，拔除胃管后，定量给病人喂糖水、米汤或牛奶，进食后观察病人有无体温升高、胸闷、心慌等不良反应。若发现吻合口瘘，应立即停止进食，遵医嘱给予静脉高营养及抗感染治疗。
（8）引流管内若出现浑浊或咖啡色引流液时，观察有无食管瘘或胸腔感染；若引流管内出现大量的血清样液体，应考虑有无乳糜胸，发现异常及时通知医生。
（9）做好肠道外营养的护理，了解病人有无低钠、低氯、低钾的症状，观察有无电解质紊乱的征象。
（10）留置尿管的病人，每2小时开放一次，准确记录尿量。
（11）卧床期间指导病人进行患肢功能锻炼，鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓的形成。
【健康指导】
1、心理指导
（1）指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。指导病人进行适当活动，注意休息避免劳累。
（2）保持健康心态，促进康复。
2、健康指导
（1）嘱病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；少食多餐、细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快；避免进刺激性的食物和含有碳酸的饮料；注意观察进食后的反应，饭后2小时不应立即平卧，防止反流。
（2）预防感冒，做深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染。
3、出院指导
（1）注意饮食成分的搭配，每天摄取一些高营养饮食，以保持身体良好的
营养状态。
（2）术后进较干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状属正常，如若进半流食有咽下困难，应来医院复诊。
（3）术后返流症状严重者，睡眠时最好半卧位，并服用抑制胃酸分泌的药物。
（4）出院1月后来院复查，若有发热、胸闷、憋气等不适随时来院复查。
4、健康促进
（1）戒烟、戒酒，养成良好的卫生习惯。
（2）嘱病人加强口腔卫生。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，能掌握饮食调理，积极配合治疗及自我护理。
2.患者能有效的咳嗽、排痰，掌握疾病的相关保健知识。
3.患者无护理并发症发生。
四、乳腺占位
【定义】
女性常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上的妇女，病因尚不明确，目前认为与内分泌、遗传及饮食有关。
【护理评估】
1.病史 有无家族史、手术史等。
2.症状及体征 常无自觉症状多在无意中发现乳房外上象限有无痛单发的小肿块，质硬，表面局部皮肤凹陷、水肿，呈酒窝征，橘皮样改变，晚期破溃、感染等。
3.辅助检查 B超及相关血液生化检验等。
4.心理社会反应 患者的心理承受程度、心理社会支持状况等。
【护理问题】
1.自我形象紊乱
2.有组织完整性受损的危险
3.知识缺乏
4.潜在并发症：出血、皮下积液
【护理措施】
[术前护理]
1.心理护理：加强心里疏导，向患者和家属讲解手术的必要性，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
2.饮食：进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。
[术后护理]
1.观察生命体征：注意血压、心率变化，防止休克发生，观察呼吸变化，判断有无术中损伤胸膜引起的气胸伤口护理
2.乳房切除术后需用胸带加压包扎。
3.引流管护理：皮瓣下引流管妥善固定，保持引流通畅；注意观察引流液的颜色、性质、量。
4.指导功能锻炼：手术后24小时内：活动手指及腕部，可做伸指、握拳、曲腕等锻炼。48小时后可下床，活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时不要托扶患侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响愈合。术后1周开始作肩部活动如洗脸、梳头，并进行上臂的全关节活动。术后7～10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体。
5.观察术后有无皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿等并发症。
【健康指导】
1.术后近期避免用患侧上肢搬动、提重物。
2.术后5年内避免妊娠，避免促使乳房癌的复发。
3.放疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮疹及时就诊。
4.每月定时到医院行化疗1次，共6次，化疗期间定期复查肝肾功、血常规，一旦出现骨髓抑制现象，应暂停化疗。
5.术后每月自查一次，健侧乳房每年X摄片检查一次，以便早期发现复发征象。
【护理评价】
1.患者恐惧、焦虑缓解，情绪稳定。
2.患者及家属了解疾病的相关知识，正确接受手术所致乳房外形改变。
3.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识。
4.患者无护理并发症发生。
第十一节、破伤风的护理
【定义】
破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种特异性感染
【护理评估】
1、病史（有无外伤史）
2、嚼肌紧张，张口不便、“苦笑貌”和“角弓反张”
【护理问题】
1、抽搐
2、恐惧
3、营养失调
4、潜在并发症 窒息
【护理措施】
(1) 按外科传染病护理常规。
(2) 严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。
(3) 加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。
(4) 住单人房间，严重者专人护理。
(5) 病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的操作及刺激。
(6) 备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。
(7) 人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。
(8) 病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其它损伤。
(9) 保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药，并做好气管切开准备。气管切开后按气管切开护理常规。
(10) 注射破伤风抗毒素前，先做变态反应试验，变态反应阳性者用脱敏法注射。注射过程中注意有无血清病反应。
(11) 加强基础护理，预防合并症，如口腔炎、腮腺炎、肺炎、泌尿系统感染、压疮等。
(12) 由于膀胱、直肠括约肌痉挛形成尿潴留和便秘，必要时导尿和灌肠。
【健康指导】
1、妥善处理创伤：开放性伤口应早期清创；污染重的伤口应清除坏死组织、异物，敞开伤口，做延期缝合。
2、主动、被动免疫。
3.宣传破伤风的发病原因和预防知识，加强自我保护意识。伤后及时就诊，处理伤口。
【护理评估】
1.患者了解疾病的相关知识，恐惧消除，情绪稳定。
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