监督号：
| 工程名称 | ||||
| 工程造价 | 工程类型 | |||
| 工程实物工作量 | ||||
| 单位名称 | 联系电话 | |||
| 单位地址 | 邮政编码 | |||
| 质量验收意见： 填写要求： 1、施工单位质量责任行为履行情况（如是否依法承揽工程、分包工程签订合同与资质相符；是否建立工程质量保证体系，是否建立各级质量责任制及质量控制程序）； 2、本工程是否已按要求完成工程设计和合同约定的各项内容； 3、在施工过程中，执行强制性标准和强制性条文情况； 4、施工过程中对监理和监督机构提出的要求整改的质量问题是否确已改正，并得到监理单位的认可。 5、工程完工后，企业自查，是否确认工程达到竣工标准，工程质量达到合格质量等级，满足结构安全和使用功能要求； 6、工程质量保证资料（包含检测报告和功能试验资料）基本齐全且已按照要求装订成册； 7、其它需说明的情况。 | ||||
| 质量评定等级： | ||||
| 质量责任人签字 | （单位公章） | |||
| 工程项目负责人： 年 月 日 | ||||
| 单位质量负责人： 年 月 日 | ||||
| 单位技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 单位法人代表： 年 月 日 | ||||
2、各栏内容如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
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