患者的教育

xxx研究结果显示通过有效合理的围手术期健康教育，可将手术风险降至最低，避免或减少术后并发症的发生，达到患者膝关节功能完全康复，取得满意的治疗效果。

术前评估与宣教

术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。

术前评估内容包括：①全面的病史采集；②和患者仔细交谈；③详细的麻醉前检查；④麻醉风险评估；⑤了解手术实施方案并制定相应麻醉计划。

术前宣教内容包括：①麻醉在手术治疗中的必要性；②可能采用的麻醉方式；③麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案；④术后的镇痛策略；⑤康复各阶段可能出现的问题以及应对策略；⑥围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复。

术前注意事项

作为麻醉医护人员，还应充分了解病情及变化，对患者进行详细的体格检查，分析判断各种检查结果，作出综合评估。尤其应对贫血、术后感染可能、疼痛情况、凝血功能、液体输入等的治疗方案进行优化。

手术应激相关的生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生，因此需要采取一系列措施控制应激及炎症反应。麻醉前的合理用药可以起到控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。

术中管理

优化麻醉方法

通过对患者及病情的了解，制定出标准和规范化的围术期麻醉计划。根据病情和手术方案，精心选择麻醉方法和物。按照手术要求，尽可能选择联合区域阻滞麻醉，以减少阿片类药物的摄入。需要选择全麻时，应尽可能使用起效快、作用时间短的药物以保证患者的快速清醒和早期活动。

优点

推荐采用腰硬联合的麻醉方式，主要是因为其对心肺功能影响小，而且通过硬膜外导管给予镇痛药物，可显著缓解术后疼痛，利于早期康复锻炼。

缺点

其尿潴留、硬膜外血肿、感染等风险，以及对下肢运动功能的阻滞延迟了术后早期下地活动时间等不利影响。

人工膝关节置换术中特殊情况

术中应严密监测患者呼吸、循环及意识等指标。骨水泥反应气压止血带问题。

骨水泥反应

骨水泥反应主要表现为一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等。有研究证实，1/3左右的患者在关节置换术中股骨髓腔灌注骨水泥时，会出现不良反应，其中大多表现为突发性一过性轻度低血压，约0.6‰的患者出现循环功能衰竭猝死，由于病情突发性，往往无先兆，故救治有一定难度。

骨水泥反应的防治

外科：使用骨水泥型人工关节假体时，应严格按照现代骨水泥灌注技术进行操作。

麻醉护理：①准备使用骨水泥前，密切观察生命体征，灌注骨水泥前必须有效补充血容量，维持正常血压和心率；②高危人群可适当使用预防性措施，如升压药或给予小剂量激素(如地塞米松等)；③出现低血压、低氧血症、心律不齐要及时救治；心跳、呼吸骤停时，紧急心肺脑复苏至关重要，积极抢救应对。

气压止血带问题

1.要向患者讲解使用气压止血带的意义及其重要性，从而使得患者能够真正了解到手术中。

使用气压止血带的作用，帮助患者减轻心理压力。

2.在手术中严密观察患者呼吸和血压变化，气压止血带压力下降可能会导致患者的血压变化，严重时甚至会导致患者出现止血带休克等现象。

3.在气压止血带的压力下降前，麻醉医护人员应该给患者注射适量的液体，从而有效地增加患者的血液循环。

体温控制

NICE2008指南推荐围手术期患者的体温应不低于36.0℃。

◆持续2h以上的手术患者都会出现体温降低。

◆复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍。

◆增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常。

◆维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施。

◆为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：①术前将水床打开；术中加强覆盖，避免不必要的暴露，应用暖水袋、暖风机等对患者头部及下肢保温；②保持温暖环境，提高手术室温度；③加强供氧；④加强体温监测；⑤对静脉输注的液体或血液加温等。下载本文