中医住院病案首页质控考核细则
（2017年版）
一、病案信息完整性（100分）
| 项目与分值 | 必填项 | 条件必填项 | 分值 | |||
| 基本信息（分） | 个人信息 （分） | 医疗机构 | 是 | |||
| 组织机构代码 | 是 | |||||
| 医疗付费方式 | 是 | |||||
| 住院次数 | 是（多次出入院病案号唯一） | |||||
| 病案号 | 是 | 1 | ||||
| 姓名 | 是 | 1 | ||||
| 性别 | 是 | 1 | ||||
| 出生日期 | 是 | 1 | ||||
| 年龄 | 是（≥1岁） | |||||
| 月龄 | 是（＜1岁） | |||||
| 国籍 | 是 | |||||
| 新生儿出生体重 | 是（出生<28天） | |||||
| 新生儿入院体重 | 是（出生<28天） | |||||
| 出生地 | 是 | |||||
| 籍贯 | 是 | |||||
| 民族 | 是 | |||||
| 身份证件号码 | 是 | 1 | ||||
| 职业类别代码 | 是 | |||||
| 婚姻状况代码 | 是 | |||||
| 现住址 | 是 | |||||
| 电话号码 | 是 | 1 | ||||
| 现住址邮编 | 是 | |||||
| 户口地址 | 是 | |||||
| 户口地址邮编 | 是 | |||||
| 工作单位及地址 | 是 | |||||
| 工作单位电话 | 是 | |||||
| 工作单位邮编 | 是 | |||||
| 联系信息 （3分） | 联系人姓名 | 是 | 1 | |||
| 与患者的关系代码 | 是 | |||||
| 联系人地址 | 是 | |||||
| 电话号码 | 是 | 1 | ||||
| 诊疗信息（53分） | 住院情况 （分） | 入院途径 | 是 | 1 | ||
| 治疗类别 | 是 | 1 | ||||
| 入院日期时间 | 是 | 1 | ||||
| 入院科别 | 是 | 1 | ||||
| 入院病房 | 是 | 1 | ||||
| 转科科别 | 是（有转科） | |||||
| 出院日期时间 | 是 | 1 | ||||
| 出院科别 | 是 | 1 | ||||
| 出院病房 | 是 | 1 | ||||
| 实际住院天数 | 是 | 1 | ||||
| 门急诊诊断 （4分） | 门急诊中医诊断名称 | 是 | 1 | |||
| 门急诊中医诊断编码 | 是 | 1 | ||||
| 门急诊西医诊断名称 | 是 | 1 | ||||
| 门急诊西医诊断编码 | 是 | 1 | ||||
| 中医诊疗 （7分） | 实施临床路径 | 是 | 1 | |||
| 使用医疗机构中药制剂 | 是 | |||||
| 中医诊疗设备 | 是 | |||||
| 中医诊疗技术 | 是 | |||||
| 辨证施护 | 是 | |||||
| 出院诊断 （分） | 西医诊断 （3分） | 疾病名称 | 是 | 1 | ||
| 疾病编码 | 是 | 1 | ||||
| 入院病情 | 是 | 1 | ||||
| 中医诊断 （9分） | 中医主病名称 | 是 | 2 | |||
| 中医主病编码 | 是 | 2 | ||||
| 中医主证名称 | 是 | 2 | ||||
| 中医主证编码 | 是 | 2 | ||||
| 入院病情 | 是 | 1 | ||||
| 损伤中毒（1分） | 外部原因 | 是（主要诊断为损伤或中毒） | ||||
| 疾病编码 | ||||||
| 病理诊断 （分） | 病理诊断名称 | 是（送病理检查） | ||||
| 病理诊断编码 | ||||||
| 病理号 | ||||||
| 手术与操作（5分） | 主要手术操作 （5分） | 手术/操作代码1 | ⒈是（有手术操作） | |||
| 手术/操作名称1 | ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 | |||||
| 手术/操作日期时间 | ||||||
| 手术级别 | ||||||
| 手术者签名 | ||||||
| Ⅰ助签名 | 是（手术操作有助手） | |||||
| Ⅱ助签名 | ||||||
| 手术切口愈合等级 | ||||||
| 麻醉方式 | 是（手术操作有麻醉） | |||||
| 麻醉医师签名 | ||||||
| 其他（7分） | 药物过敏 （分） | 有无药物过敏 | 是 | 1 | ||
| 过敏药物 | 是（有药物过敏） | |||||
| 尸检（分） | 死亡患者尸检 | 是（住院死亡） | ||||
| 血型输血反应 （1分） | ABO血型代码 | 是（住院输血） | ||||
| RhD血型代码 | ||||||
| 离院方式 （分） | 离院方式 | 是 | 1 | |||
| 拟接受医疗机构名称 | 是（有明确接受医疗机构） | |||||
| 再住院计划 （分） | 出院31天内再住院标志 | 是 | 1 | |||
| 出院31天内再住院目的 | 是（有再住院计划） | |||||
| 颅脑损伤昏迷 （1分） | 入院前昏迷时间 | 是（颅脑损伤昏迷） | ||||
| 入院后昏迷时间 | ||||||
| 签名 （6分） | 科主任签名 | 是 | 三级医院可由病区负责医师代签 | 1 | ||
| 主任（副主任）医师签名 | 是 | 1 | ||||
| 主治医师签名 | 是 | 1 | ||||
| 住院医师签名 | 是 | 1 | ||||
| 责任护士签名 | 是 | 1 | ||||
| 编码员签名 | 是 | 1 | ||||
| 费用信息（分） | 住院费用（元） (2分） | 住院总费用（元） | 是 | 1 | ||
| 自付费用 | 是 | 1 | ||||
| 综合医疗服务类 (4分） | 一般医疗服务费 | 是 | ||||
| 中医辩证论治费 | 是 | 1 | ||||
| 中医辨证论治会诊费 | 是 | 1 | ||||
| 一般治疗操作费 | 是 | |||||
| 护理费 | 是 | |||||
| 其他费用 | 是 | |||||
| 诊断类 (2分） | 病理诊断费 | 是 | ||||
| 实验室诊断费 | 是 | |||||
| 影像学诊断费 | 是 | |||||
| 临床诊断项目费 | 是 | |||||
| 治疗类 分） | 非手术治疗项目费 | 是 | ||||
| 临床物理治疗费 | 是 | |||||
| 手术治疗费 | 是 | |||||
| 麻醉费 | 是 | |||||
| 手术费 | 是 | |||||
| 康复类分） | 康复费 | 是 | ||||
| 中医类 （中医和民族医医疗服务） (8分） | 中医诊断费 | 是 | 1 | |||
| 中医治疗费 | 是 | 2 | ||||
| 中医外治费 | 是 | |||||
| 中医骨伤治疗费 | 是 | |||||
| 针刺与灸法治疗费 | 是 | |||||
| 中医推拿治疗费 | 是 | |||||
| 中医肛肠治疗费 | 是 | |||||
| 中医特殊治疗费 | 是 | |||||
| 中医其他治疗费 | 是 | 1 | ||||
| 中药特殊调配加工费 | 是 | |||||
| 辨证施膳费 | 是 | |||||
| 西药类 (1分） | 西药费 | 是 | ||||
| 抗菌药物费用 | 是 | |||||
| 中药类 (4分） | 中成药费 | 是 | 1 | |||
| 医疗机构中药制剂费 | 是 | 1 | ||||
| 中草药费 | 是 | 2 | ||||
| 血液和血液制品类 分） | 血费 | 是 | ||||
| 白蛋白类制品费 | 是 | |||||
| 球蛋白类制品费 | 是 | |||||
| 凝血因子类制品费 | 是 | |||||
| 细胞因子类制品费 | 是 | |||||
| 耗材类 分） | 检查用一次性医用材料费 | 是 | ||||
| 治疗用一次性医用材料费 | 是 | |||||
| 手术用一次性医用材料费 | 是 | |||||
| 其他类分） | 其他费 | 是 | ||||
| 100 | ||||||
| 注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-” 二、逻辑性校验指标 | ||||||
| 出生日期>=入院日期 | ||||||
| 出院日期>=入院日期 | ||||||
| 住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1 | ||||||
| 入院日期=<手术日期<=出院日期 | ||||||
| 血费>0时，RH非空； | ||||||
| 出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2； | ||||||
| 总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26） | ||||||
| 住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0; | ||||||
| 住院天数>1,(3)护理费>0; | ||||||
| （10）手术治疗费>0时，手术编码非空； | ||||||
| 麻醉方式>0时，麻醉费>0； | ||||||
| 手术治疗费>=麻醉费+手术费 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他>0 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0 | ||||||
| 住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0 | ||||||
| 住院天数>1,（26）其他类<总费用 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断 | ||||||
| 治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外） |
