华佗，字元化，是东汉时杰出的医家。他曾到过很多地方为人治病，方法简单有效，受到了百姓的爱戴。 

华佗是一位精通医术的著名医生，尤其出名的是他在外科方面的成就。他到了哪里，都会受到了人们热烈的欢迎。他不但精通方药，而且在针术和灸法上的造诣也十分令人钦佩。他每次在使用灸法的时候，不过取一两个穴位，灸上七八壮，病就好了。用针刺治疗时，也是只针一两个穴位，告诉病人针感会达到什么地方，然后针感到了他说过的地方后，病人就说“已到”，他就拔出针来，病也就立即好了。如果有病邪郁结在体内，针药都不能直接达到，他就采用外科手术的方法祛除病患。他所使用的“麻沸散”是世界是最早的麻醉剂。在手术前让病人服下麻沸散，他不久便会昏睡过去，不省人事了，直到手术后才会醒来，痛苦很小。而手术之后，他在缝合的伤口处抹上一种药膏，四五天就能好转，也不痛了，一月之内伤口便能愈合，医术十分高明。

李时珍，字东璧，号濒湖，湖北蕲（今湖北省蕲春县）人，生于明武宗正德十三年（公元一五一八年），卒于神宗万历二十一年（公元一五九三年）。他家世代业医，祖父是“铃医”。父亲名闻，号月池，是当地名医。那时，民间医生地位很低。李家常受官绅的欺侮。因此，父亲决定让二儿子李时珍读书应考，以便一朝功成，出人头地。李时珍自小体弱多病，然而性格刚直纯真，对那些空洞乏味的八股文，怎么也学不进去。自十四岁中了秀才后九年，三次到武昌考举人，都落第了。于是，他放弃了科举作官的打算，专心学医，于是向父亲表示了这样的决心：“身如逆流船，心比铁石坚。望父全儿志，至死不怕难。” 父亲无奈，只好答应了他的请求。经十余年的刻苦钻研，李时珍三十多岁时便成为当地很有名望的医生。据说当时常随父亲在当地的玄炒观内为病人诊治。 

  关月波，北京人，生于1873年，卒于1940年，享年67岁，是清末民初北京著名中医。关氏年轻时熟读古文，曾创办私塾，自任教师并自学中医。在北京行医40余年，擅长内、外、妇、儿及针灸各科，尤精内科、妇科。其诊所名为“乐道堂”。关氏对肝硬变腹水有独到疗效，并擅长治疗天花、麻疹、猩红热等时疫急症。 

  关月波在北京行医40余年，擅长内科及妇科，提倡气血辨证。他认为人之一身，无非气血。而疾病的发生演变，不外表里出入、上升下降的变化；疾病的性质和发展，不外寒热进退的相互转化，正虚邪实的相互交错，气血阴阳的相互失调等。从病理变化的总体来看，不外邪正的消长与阴阳的失调。而邪正消长、阴阳失调的关键，又离不开气与血。气属阳，血(包括阴、津液)属阴。气与血互为其根，维持人体的健康平衡。气血失调，则阴阳不和而疾病蜂起。总结气血失调的病机，不外乎气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、出血等。这既是疾病的产物，又是再致病的原因。且气病可伤血，血病可及气，气血失调都会造成人体各脏器的功能失调。因此，在疾病的发生发展过程中，都离不开气血这个主题。 

  关月波在长期的临床实践中，不仅把人体脏腑经络分属气分、血分，还把各种病因、疾病、症状划分为“气分受病”和“血分受病”。比如肿痛一症，如肿胀重，属气分受病；如疼痛重且固定不移，属血分受病。由于人体的整体性，气血相互为用，所以有发于气而受病于血，有发于血而受病于气，以及气血同病等情况。因此，辨证时要分清是以气分为主，还是以血分为主；是气分先受病，还是血分先受病。治疗时，他也多从气血两个方面考虑。气病求之于血，血病求之于气。治气时照顾到血，治血时照顾到气。这里，他所讲的气血辨证与温病学中的卫、气、营、血辨证有狭义与广义之分。后者气分病、血分病只反映了温病发展的不同层次和证候类型，前者则是疾病归属的两大范畴。他曾说:“临床辨证，初求于六淫八纲、卫气营血、三焦脏腑，而深求于气血，不能浅学辄止”。他所讲的气血辨证，是在继承前人辨证方法的基础上，又深入了一层。 

丁氏不仅医术精湛，而且医德高尚。然而，对于穷苦患者，他不但不收医药费，有时还掏钱资助，使其得以尽快痊愈，以便谋生。遇到患疮疡需要手术治疗而又无钱糊口者，常常补助其饭费，待患者吃过饭后再行手术。遇到开刀时脓液排出不畅的患者，丁德恩就用口吸吮脓液，促其排净，患者无不感恩戴德。

 韩氏治病重视肝郁，治虚损分五脏，治血证降逆化瘀，治呕吐重升降补泻。他主张治虚损要结合脏腑生克关系，全面分析。在治疗过程中，总以稳妥轻灵为务，切不可急速求功，用药过猛，顾此失彼，反而有害。凡标本皆虚者则当补，标本皆实者宜当泻。有标实而本虚，或本实而标虚，有舍本从标，有舍标从本。他说：“凡降者必先升，但升者不使过高，降者宜求其缓。降其蕴邪，驱其滞热，升其不足，以补其正，斯为得之。”治病欲想降（攻），必先考虑升（补）。用升法宜当求其适合，不可升之太过。久病或虚弱者，使用通降法时，尤宜缓和稳妥，不可过急过猛，恐其病去正伤。所用通降之法，是指内有蕴热停滞，故当驱之。所云升其不足，指正虚清阳不能上升，故当补之。对于久病重病，邪实正虚之人，攻补两难，必须审察标本虚实，采用兼顾并筹之法，灵活运用，多能取效。

 韩氏认为，肝气横逆，克犯脾胃，治宜疏肝理气，采用柴胡、香附、苏梗、青陈皮、郁金等。肝气郁久化火，火性上炎，治宜泄肝折热，采用龙胆草、黄芩、夏枯草、芦荟、青黛、知母、山栀、连翘等。肝阳上亢，治以平肝镇逆，采用紫贝齿、瓦楞子、代赭石、生牡蛎、旋复花、白蒺藜、羚羊角、钩藤、炒蚕砂、炒僵蚕、灵磁石、茯神等。阴虚肝热，治以清肝育阴，采用生地、杭芍、女贞子、旱莲草、丹皮、阿胶珠等。

对虚损的治疗，认为当先分阴阳、别五脏、论气血。结合母子生克，顾及脾肾二脏。

心阴不足，药用丹参、元参、麦冬、阿胶；

心阳不足，药用人参、黄芪、当归、桂枝、茯苓、菖蒲。

肝阴不足，药用杭芍、生地、茺蔚子、女贞子、阿胶；

肝阳不足，药用山萸肉、枸杞子、楮实子。

脾阴不足，药用生山药、生杭芍、生薏米、白扁豆、莲子肉；

脾阳不足，药用人参、茯苓、苍术、于术、升麻、藿香、陈皮。

肺阴不足，药用百合、阿胶、北沙参、麦冬、天冬；

肺阳不足，药用人参、黄芪、升麻、蛤蚧、五味子、益智仁。

肾阴不足，药用熟地、潼蒺藜、枸杞子、杜仲、桑寄生、金樱子、补骨脂、川续断、黑桑椹；

肾阳不足，药用熟附子、肉桂、巴戟天、锁阳、山萸肉。

对于血证，他认为寒则涩而不流，温则消而去之。常用药物，如苏子、降香、沉香、旋复花、生代赭石、左牡蛎、杏仁、川贝母等。治血症重视化瘀，常选醋制花蕊石、三七、桃仁、红花、牛膝、醋炒大黄、姜黄、蒲黄、炒五灵脂等。总之，对于血证主张降逆以缓其急，化瘀以防留邪。

对于呕吐，他认为皆属升降不能平衡所致。临证时先审病因，辨明属表闭，属内热，属湿郁，属暑邪秽浊，对证治疗，恢复升降。若属肝胃郁热，则用竹茹、川连、陈皮、黄芩、法半夏、吴萸、砂仁等肝胃同调。若属命门火衰，脾胃气虚，则选附子、肉桂、干姜、硫黄、吴萸、荜茇等。

 在治疗上，他认为“伤寒以辛温发散为主，温病以辛凉发散为主，暑温以清暑宣达为主，伏暑以清透伏热为主，秋燥以润燥宣肺化痰为主，冬温以利咽通便为主。滋阴生津之方法为温病所必需，但须斟酌病情适宜用之可也。”

临证之际,对各种疾病的治疗灵活加减运用成方，师古而不泥古。对危急病人的诊治，认为变化倾刻，故审病辨证必须深入分析。对慢性疾病，多强调脾胃为后天之本，如有肾阴虚损服滋腻过久碍及脾胃者，认为务必先调脾胃，后再补肾缓图。

萧氏通晓内、妇、儿各科，尤对老年慢性疾病更为擅长。认为调理虚证，一应育阴培本，二要疏理气机。临证处方精益求精，强调中药炮制对药性、归经及临床应用的影响。萧龙友治疗虚损，尤重于脾。补脾常选用党参、山药、白术、莲肉，健脾常选用扁豆、薏苡仁，开胃选用谷芽、麦芽，益胃则选石斛、麦冬、金樱子等。

孔伯华很重视肝、脾二脏。如湿邪在表可芳香宣透，开逐化湿；湿邪在里：湿重于热可化气渗湿，佐以清热；若热重于湿则清热为主，佐以化湿。湿热并重者，则清热化湿同时兼顾。唯不可养阴生津，恐甘寒有伤脾胃又助湿邪；亦不可妄汗，恐阴阳俱伤，湿邪不去，反致气血两虚；亦不可妄下，恐更伤脾阳，而致洞泻，或致便血。”

施今墨临证多“数法并合”，如在运用补法时，着重调理肝、脾、肾之间的关系。他还善用调补脾胃法治疗糖尿病，认为在糖尿病的治疗中，健脾补气实为关键，并创制了黄芪伍山药、苍术配元参两组对药以降低血糖、尿糖。此外，他还认为百病之生，多由气血。因此，临证非常重视气血辨证，并提出了“阴阳为总纲，表里、寒热、虚实、气血为八要”的观点。对于外感病，施氏认为应“着重辨别气血、虚实和表里”，并注重驱邪外出，给邪以出路。

汪逢春非常注重调理脾胃，常用药物有以下几类：

醒脾开胃化滞类，如生熟稻芽、生熟谷芽、生熟麦芽、鸡内金、焦三仙以及各种曲类药物；

益气健脾类，如党参、黄芪、白术、茯苓、大枣、北秫米等；

滋养胃阴类，如玉竹、沙参、麦冬、鲜石斛等；

健脾利湿类，如白术、苍术、薏苡仁、建泽泻、料豆衣、扁豆衣等；

理气类，如陈皮、木香、厚朴、香附等。

汪逢春还非常重视人体的气机升降，常选荷叶、旋复花、沉香、枇杷叶等调节人体气机。在注重调节中焦脾胃的同时，他也重视下焦肝肾的滋补，常选当归、白芍、生熟地、首乌、杜仲、续断、金狗脊、怀牛膝等。 

 名老中医疑难病诊治思路(周仲瑛)

　　疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑)，病症复杂多变（杂），缺乏特效治疗（难）的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。

　　一、疑病多郁

　　疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气无形而血有质，目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能，张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。

　　从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多“无形”可辨。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病最易延及他脏，故曰：“肝为五脏之贼”。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。

　　对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为***。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。

　　在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。

如曾治马某某，男，28岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡5g，龙骨15g（先煎），牡蛎25g（先煎），桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g,竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。

二、难病多毒

　　难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也”；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。日本吉益东洞有“万病一毒”说，《素问?生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”的论述。

　　毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，“毒寓于邪”、“毒随邪入”，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿（浊）毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。

　　毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如“非典”、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。

　　对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒；热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒；热毒入血则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。

　　另外，还应重视不同疾病“毒”的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒，癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。

上世纪80年代，本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点，提出出血热急性肾衰“三毒”(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗***，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者1127例，使病死率从当时的7.66％，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为4%，明显优于西医对照组的22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行“右小腿中段截肢”术后，又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法（鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等）服药后体温递降至正常，3月余肿块基本消失，随访迄今已10余年。

　　三、怪病多痰

　　这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。

　　古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿；躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有“痰”的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。

　　痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。

　　对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为***。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。 

兹按脏腑经络病位、痰之性质，将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下：

　　临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合论治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。

　　此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰……。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰……。由于不同的炮制配伍，而起到不同的作用，使其应用范围更为广泛。

　　与此同时，对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有“积水不散，留而为饮”，“积饮不散，亦能变痰”，“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”。“水泛为痰”，“痰化为水”，“痰属湿”，“积湿生痰”等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代，曾收治一例急性风湿热的的住院患者，病人心包积液，压迫症状很明显，胸部板闷，心慌、气短、喘息不能平卧，极似胸痹，经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳，用栝楼薤白半夏汤却无效，后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻，认为病人为风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包，辨为水饮凌心证，改用控涎丹，经旬心包积液消失，病情缓解而愈。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别论治。

　　最后，为了证实“怪病多痰”这一理论的实用价值，提供如下案例为据。患者张某某，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质黏稠、成块，咳吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。2月14日二诊，药后口中痰涎减少，咳痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日三诊，药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。

分析患者咳痰多年，色白质黏量多，显系痰饮为患。痰浊阻滞，胸阳失旷，则患者证见胸闷背痛，且有紧压之感；痰浊上犯，头目不清，则两目昏花，时有涩痛；痰浊内盛，木郁土壅，肝胃不和，则证见噫气泛酸，口苦嘈杂，便溏酸臭；浊痰内窜，脉络受阻，则手麻，晨起不能握固；痰饮内聚，阳气不展，则背寒，足冷；痰饮内郁，日久化热，则患者口干，手心灼热。可见，痰饮为患，不但随气升降，无处不到，而且寒热错杂，内外交困，诸症并陈。治当寒热并用，化痰燥湿。药用二陈、三子养亲汤化痰降逆，行气燥湿；加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰，兼清郁热；加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃，制酸降逆。药后症减，故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加苍术则为平胃散，加桂枝则为苓桂术甘，除加强全方行气燥湿化饮之力外，并有“病痰饮者，当以温药和之”之意；加泽漆、牙皂化痰蠲浊，搜风解毒，则其化痰开结之力更胜。三诊续加干姜，则更助其温化痰饮之力。由是顽痰化则三焦畅，浊饮消则气血达，诸多病症，不难得除。

四、久病多瘀

　　因疑难杂症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家所说的“久病入络”。《素问?痹证》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《证治准绳》曾言：“人知百病生于气，而不知血为病之胎也”。叶天士《临证指南医案》也说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”。皆因病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经；或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，气滞则瘀血易生。

　　在疑难杂症中，虽为同一血瘀证，由于病情有轻重缓急的不同；致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主证，或仅为兼夹证，并可因病的不同，而反应各自的特殊性。为此，在应用活血祛瘀这一治疗***时，还当具体情况具体分析。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐(下)瘀之品，依此准则，选方用药自可恰到好处。对因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；对正虚而致的血瘀，则应扶正以祛瘀。同时还应强调辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高对疑难杂症治疗的疗效。

　　古人有“见血休治血”之说，个人认为还要“见瘀休治瘀”，治瘀当求因、定位。在临床上首先应辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、散寒(温经)祛瘀、清热(凉血)祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、养血祛瘀及滋阴祛瘀等求因祛瘀七法。而根据病变部位，按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀及疗伤祛瘀等定位祛瘀十二法。临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和而不宜伐，宜养而不宜破。一般说来，无瘀象者，均应慎用。体弱无瘀者，则尤当倍加谨慎，孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时，应做到瘀去即止，不可过剂久用，以免出现耗气伤血的副作用。至于对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。

　　个人在长期临床实践中发现，在急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病证)发展的一定阶段，许多患者同时兼具血热血瘀见证，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，我们通过复习有关文献，推求病理，并经实验研究和临床验证，首先明确瘀热相搏这一临床常见证候，指出它是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种特殊的证候类别。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗***为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证：如流行性出血热、伤寒、肺结核、支气管扩张、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎、高脂血症、糖尿病、过敏性紫癜、真性红细胞增多症等，临床疗效能获显著提高。鉴此，几十年来，我们在总结历代医家有关认识的基础上，从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见证型——瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证进行了系列研究，升华和发展了瘀热学说，形成系统的瘀热理论。

另外，还应注意痰瘀同源、同病、密切相关的问题。因津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化的产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言：“痰亦可化为瘀”。“血积既久，亦能化为痰水”，故可认为：痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。

五、急为风火

　　疑难杂症与急症有密切的关系，某些急症本身就是疑难杂症，疑难病证亦可突变而为急症。风和火是危急难症中常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但都具有发病暴急、变化迅速，病势猛烈的特点。缘于风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“外六淫”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。“风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危证均直接与风火病邪有关。可见风火是危急难症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了某些疑难杂症表现为急症时病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则高热、抽搐并见。

　　风有内外，火分虚实。外风一般常以肢体经络见症为主，内风多以头目眩晕为主。对风的治疗，原则上外风宜祛，内风宜熄。但在外风引动内风时，祛风与熄风两法可以同时并用。临床上常用的祛散外风药有羌活、防风、秦艽、豨莶草、白芷等；祛风止痉药有全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等；镇肝熄风药有石决明、代赭石、牡蛎、龟板（金石重坠药和介类潜阳药）等；凉肝熄风药有羚羊角、钩藤、菊花、桑叶等；滋阴熄风药有生地、阿胶、白芍、鸡子黄、鳖甲等。风虽有内外表里之分，但彼此之间又不能绝对分开。如对中风病因病机的认识，历经了由外风到内风的过程，但并不等于治外风药不可用以治疗内风，临床上治疗中风有肢体经络见症的，用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有很好的效果，这表明外风、内风有时俱属疾病的病理反应，而其病位表里主次有别。

　　热为火之渐，火为热之极。对外感火热疾病的治疗，当根据卫、气、营、血的深浅，分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法，同时还应结合其兼邪或病机特点，兼用它法，如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。对内伤火热证的治疗，当根据脏腑病位，分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（湿火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等等。如属虚热也应分辨脏腑所在给予滋阴清热，如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。

我们在长期临床实践中发现，流行性出血热、乙脑、病毒性腮腺炎、腮脑、重症感冒等病毒感染性高热重症的基本病理特点为气营两燔，并提出“到气就可气营两清”，若“邪热入里者应早予通利，以下为清”，同时按照“异病同治”的原则，以证带病，病证结合，采用清气泄热、凉营解毒法，研制成清气凉营注射液、清瘟口服液广泛用于多种病毒感染性高热疾病临床的治疗，明显提高了疗效。

六、湿热缠绵

　　湿热既可从外感受，也可由内而生。随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛，以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病最为多见，也最为难治，疑难杂症更莫例外。

　　湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，热蒸湿动，病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且耗阴损阳，可致多脏受损。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同，在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突然发作，呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表，而又可以在里；病性上既可以似热，而又可以似寒；病势上既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。

　　在湿热的成因中，还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛，或妄用温燥治疗的情况下，即可化而为热。恣食肥甘，脾胃受损，湿浊内生，蕴久也可化热。这都是“湿生热”的表现。关于“热生湿”的问题，刘河间说：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿，故凡病湿者多自热生”。可见，湿热的形成，实际包括了湿热两邪结合、由湿化热和由热生湿三个方面。湿与热是相互影响、彼此化生的结果。近代名医孔伯华说：“是以湿重则热增，湿蒸于中，热淫于内，湿愈重而愈生热，热愈重而湿愈生”。由是湿得热而益深，热因湿则愈炽，湿热壅遏，外不得疏解，内不能通泄，还易化毒。湿热与毒邪互结，掀火动风则高热抽搐；壅阻于胆，胆液外溢则身目俱黄；侵入营血，迫血动血则见各种出血；扰于心包，闭塞心窍则神昏谵语；弥漫三焦，气化失司，则腹大如鼓，尿少。所以疑难杂症突变而表现为危急重症时，每与湿热密切相关，典型的代表病如伤寒、肝炎等。

　　外邪所致之湿热，一般是“始上焦终下焦”，或者说是先卫气后营血。其中脾胃见证，不仅中焦有，上焦和下焦皆多兼有。在卫分时，气分的脾胃见症常相伴随。在气分时的证候虽为复杂，而病变的中心，不是在脾(湿重于热)，就是在胃(热重于湿)。由于人体是一个有机的整体，脾胃两经的湿热不仅可以互相影响，并常影响到其他脏腑。诸如肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热，包括痹证痿证、遗精带下、疥癣疹疮，甚至痰热壅肺、痰蒙心包等病变的形成，都往往与脾胃湿热的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“酿痰上犯”有关。

　　对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可胜热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长；祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾，湿祛则热孤，热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况，与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆，属大肠湿热者佐以通调腑气，属膀胱湿热者伍以通淋利尿，遇痰热壅肺者清肺化痰，属痰蒙心包者当豁痰开窍；遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者，分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。

　　临床常用的清热燥湿药有黄芩、黄连、黄柏、山栀。若热重，还可选加大黄、龙胆草、苦参。湿重，郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄者，可加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿，芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞、恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻者，可加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁等苦温燥湿，舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加赤苓，猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。在药对配伍方面，湿热中阻，可选黄芩、厚朴；肠腑湿热，加凤尾草、败酱草；湿热在下，加炒苍术、黄柏；湿热发黄加茵陈、黑山栀；热毒偏重，加龙胆草、大青叶；湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂；血分瘀热，加水牛角片、丹皮、紫草；食欲不振，配鸡金、炒谷芽；泛恶配白蔻仁、橘皮；衄血，配茜草根、白茅根。在选方方面，热重于湿者，可选黄连解毒汤、茵陈蒿汤；湿重于热者，可用胃苓汤、加减藿香正气散；湿热并重者，则用甘露消毒丹、王氏连朴饮等。与此同时，还必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得缓解后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。

　　湿与热合，如油入面，难解难分，不若寒邪一汗而解，热邪一清而除。而且湿易伤阳，热易伤阴，湿遏热蒸，正气更易耗伤。因此，对湿热病证的治疗在祛邪的同时，还要时刻以顾护正气为念，特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。张仲景对血虚湿热留聚、胎动不安者用当归散，对产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤等，都是清除湿热与扶助正气并用的很好例证，可资效法。

　　曾治患者奚某，男，30岁，干部。1998年8月3日住入某医院。患者因反复乏力、纳差、尿黄7个月，加重1月余，住院检查肝功严重异常，皮肤巩膜高度黄染，诊为“病毒性肝炎，乙、戊重叠型，慢性重型”。经西医常规治疗1月余，病情无明显改善，于9月15日邀中医诊治。症见面色晦暗，一身黄染，色黄不鲜，目睛深黄，口干苦，脘痞腹胀，恶心，大便溏烂，尿黄，右上腹时有隐痛，无明显触痛、叩痛，腹部膨满，肌肤未见明显瘀点瘀斑。舌淡，苔薄腻，质紫，脉右濡、左小弦滑。慢肝久病，肝脾两伤，湿遏热郁，久病络瘀，湿甚于热。病情深重，当防其变。治予理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿佩兰各10g，茵陈20g，炒苍术10g，厚朴6g，法夏10g，陈皮10g，竹茹10g，炒黄芩10g，白蔻仁3g（后下），白茅根20g，赤芍15g，鸡骨草15g，田基黄15g，车前草15g，炒六曲10g。日1剂。

　　二诊：周来病情有所改善，复查肝功多项指标均有下降，ALT 126.7U/L，AST 185.2U/L，TBIL 428umol/L，A/G 1.3，PT 18.4秒。但面目仍然暗黄，恶心能平，胃痞腹胀减轻，腰部时有酸楚不适，大便日2次，尿黄，间有鼻衄，食纳稍有改善。苔薄腻，底白、罩黄，质紫，脉濡滑。证属湿遏热伏，气机失宣，久病络瘀。治守原法出入。上方去陈皮，竹茹，黄芩，加广郁金10g，煨草果3g，片姜黄10g，垂盆草30g，猪茯苓各15g，熟大黄4g，大腹皮10g，改厚朴9g。日1剂。

　　三诊：黄疸稳步下降。10月5日复查肝功：ALT 94.6U/L，AST 71.1U/L，TBIL 270.7umol/L，A/G 1.3。自觉症状较前有所改善，目睛仍然混浊，近因饮食失调，一度腹泻，身热，经治基本控制，但仍腹胀不舒，大便溏烂欠畅，尿黄转淡，口苦而黏，曾见左侧鼻衄。苔腻能化，质紫，脉右濡、左小弦滑。证属肝热脾湿，瘀郁难化，湿重于热。仍当理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿苏梗各10g，茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，青陈皮各6g，广郁金10g，田基黄20g，鸡骨草20g，煨木香6g，煨草果3g，青蒿10g，黄芩10g，赤芍15g，垂盆草30g，熟大黄3g，白茅根20g，炒六曲10g、车前草12g。日1剂。

　　四诊：病情稳步好转，黄疸明显减轻，查肝功ALT66U/L，AST58U/L， TBIL66.8umol/L。面色晦滞改善，体重增加，腹胀不显，食纳知味，尿黄，大便成形，口稍干，左侧鼻衄间作，量不多，下肢瘙痒明显，自觉怕冷。苔黄薄腻，脉弱兼滑，湿热虽化不尽，血分瘀毒内郁，肝脾两伤。药用茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，鸡骨草20g，田基黄20g，广郁金10g，青皮、陈皮各6g，黄芩10g，赤芍15g，白茅根20g，熟大黄3g，苦参10g，地肤子15g，丹皮、丹参各10g，猪苓、茯苓各15g，虎杖15g，太子参10g，枸杞子10g。日1剂。此后出院，继续调治，日渐康复。

此例患者以湿邪困脾，中焦气滞为主，并见热毒内郁之征，故重在理气健脾、化湿泄浊，兼顾清热解毒。从其病情迁延、舌有紫气分析，又示久病络瘀，故佐以祛瘀通络之品。表明湿重于热者，治以祛湿为主的重要性，通过芳化、苦燥、淡渗，上下表里分消，湿化则热孤，同时兼以清热，佐以祛瘀，主次分明，故疗效显著。

七、多因复合

　　疑难杂症较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉相兼的情况更为多见。特别在当今生活条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等，各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏受损；临床上病人往往多种病因交错、复合，多病丛生，病理因素复杂。

八、病机交错

　　疑难杂症常见多种病机交错互呈，证候兼夹多变，其病机的复杂性主要集中在寒热错杂（包括真假）、病机相反及病实体虚三个方面。

　　寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，亦每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒，外现假热；或内有真热，外现假寒，也即“寒极似热”、“热极似寒”。对其真假的辨别，当着重于里证的推敲，“详察其因证，细审其病机”，则自明。

　　病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出，涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感客寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又感风热的表热里寒证；表虚卫弱受风，肠胃热结的表虚里实证；脏气素虚，又感外邪，或外感寒邪，误用攻下的表实里虚证；肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上，肾气虚于下的上实下虚喘证等，在临床上不胜枚举，在疑难杂症辨治中尤当注意。

　　病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。

问:如何掌握证的可变性?周老:掌握证势、病势,对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”,即指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰,故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等;痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者,久咳可致脾肺两伤,甚则病延及肾,阳气渐衰,津液失于输布,痰湿转从寒化表现为“寒饮伏肺”的痰饮。由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化,必须兼顾“病势”。所谓“病势”,是“证势”的特殊规律,即指某些疾病,证的转化有自己的特殊趋势。如痹证,日久可致气血不足,肝肾亏虚;或津凝为痰、络脉痹阻,以致痰瘀交阻于骨节之间,导致骨节畸形肿痛,屈伸不利。三是证的交叉性。

内科疑难杂病证情复杂,一般均表现有证的交叉,如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因果。其辨析要点有两个方面,即从症状上认清主次,从病机上把握因果关系,以确定证与证之间的轻重缓急,明确治疗的先后主次。如气血两亏,若源于气虚不能生血,症状上又突出身倦乏力、少气懒言,汗出较多,则以气虚为主,治疗也重在益气,令气旺生血。对某些夹杂性证候,还可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点,如肺肾阴虚重在治肾,肺脾气虚重在治脾。四是证的夹杂性,既可因同时患有数病,也可见于同一疾病,如合病(起病即二经、三经合病)、并病(一经末愈,又另一经证候)等。其辨治要点是“间者并行,甚者独行”,把握标本主次,或标本兼顾,或突出重点。如眩晕的阴虚阳亢证,治用滋阴潜阳并行,但若阳亢化火,动风生痰,发为中风时,又当“急则治其标”,从实处理,予熄风潜阳,清火化痰。

问:交叉性与夹杂性有何区别?

周老:都是两种或两种以上证候的兼夹并见,但交叉性是指互相有联系的两种以上证候在病机上有因果关系,而夹杂性则各证之间并无内在联系,但两者在治疗原则上是一致的,即确定证的轻重缓急,明确治疗的先后主次。最后一性是证的非典型性,是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足,与常见的、典型的症状和体征不全相符。对于非典型性证的辨识,应注意证的发生、发展、转归的全过程,把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证,避免辨证的局限。在此,我简单作一介绍。初期性证是指疾病初起阶段特有的症状尚未显现,缺乏差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程,这一阶段病的特异性表现不显,应结合辨病,从病的发展趋势深入分析,若统予疏风清热宣肺,必然针对性不强,难以阻止其发展。过渡性证又称临界性证,是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如胃脘痛,喜热敷,苔白腻,同时又有口干苦,舌质偏红,乃属寒热并见的过渡性证,既可进一步化热,也可转从寒化。对过渡性证必须及时抓住病机的演变趋势,予以相应处理。隐伏性证又叫“潜证”,其特点是临床症状极少甚至缺如,对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索,井借助现代化检查结果,根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病,在缓解期除对现有的一般情况辨证外,还可通过追溯病史,了解发作时的病情,并联系疾病的基本病理进行辨证。轻型性证是指构成证的临床表现虽存在质的差异,但由于严重程度不著而缺乏典型性。如肺痨,仅有轻微咳嗽,或略感乏力,而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著。临证对轻型性证候亦不可忽视,因它虽然反应病情轻浅,但也可能为严重疾患的不典型表现,仍当高度警惕,仔细辨析。总之,我认为抓住了证的“五性”,对灵活掌握辨证,提高辨证的精确度,加强辨证的预见性具有十分重要的意义。

问:您出身中医世家,有深厚的中医理论和临床底蕴,可谓是学验俱丰,在现代医学高速发展的今天,中医临床的辨病治疗日益为大家所接受,您是如何处理辨证与辨病的关系的?

周老:辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程,辨病也揭示疾病的根本矛盾,有利于认识病的特异性,掌握病变发生发展的特殊规律。辨证可以揭示疾病阶段性的主要矛盾,是把握疾病重点的关键,能加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证,治疗原则为滋阴降火,但在不同的病,各有其特殊性,选方用药也有差异。如见于肺痨,用秦艽鳖甲散;见于失眠,用黄连阿胶汤;见于遗精,用知柏地黄丸;见于心悸,用天王补心丹;见于汗证,用当归六黄汤;见于郁证,用滋水清肝饮。此外,辨病还有助于治疗没有症状的疾病,能从病的基本辨治原则出发对所谓的“潜证”采取对应措施,避免辨证的局限性。因此,辨证与辨病有相互补充的关系。但必须明确中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多,有些至今仍有特殊意义。如中风病,表明它有肝阳亢盛,阳极生风,入中脏腑,外客肢体经络的病理变化,为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识,也必须以临床表现和病机为依据,切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现,则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴,也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽,因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药,无疑为方证不符。总之,中医的辨证和以证名病,与其自身理论体系和临床实际密切联系,但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证,而辨病仅是指西医病名诊断,是不够全面的。从中医辨证和西医辨病来看,两者各有主次侧重,而中医的病证诊断是必不可少的。应防止以西代中的倾向,干扰中医的临床思维。

五个辩证关系：

一曰散与收。散指发散、宣散，多指祛除外邪，宣通气机；收指收敛固脱，固摄气血之谓。二者相互为用，互相制约。如虚人外感，既要祛除外邪，用荆防之辛散，又要助其正气以芪术之甘温固表，所谓黄防风相畏而相使，实际上是反应了扶正祛邪两种治法的作用。

二日攻与补。攻为祛邪，补为扶正。应根据邪正斗争情况，将攻补灵活配合，两者之中，关键在于扶正。《伤寒沦》保胃气、存津液，温病之“存得一分津液，便有一分生机”，皆在于颐护正气。正如十枣汤之用大枣，白虎汤之粳米、甘草，小柴胡汤之党参……我每用清热解毒、活血化淤及攻伐之剂，必适当佐以顾护正气之品，正本此意。至于具体方药之多少，或平补平泻，均应据证灵活掌握，惟以祛邪而不伤正，扶正而不留邪为目的。

三曰温与清。温指“寒者热之”，清指“热者寒之”，治寒以热，治热以寒，“治寒不远热，治热不远寒”，是治则之大法。但因病情复杂多变，组方配伍并非纯用寒热，而是寒热井施，温清并用。寒热错杂之征，自不待言。真假寒热之证，因纯用寒热易致格拒不受，亦需反佐一、二昧药性相反之品，谓之反治。根据方剂配伍及治疗的需要，常宜灵活伍用寒热之剂，如左金之萸连，交泰之连桂，取其相互制约、相反相成之功，或为监制他药以防其偏。这些药物虽数少而量轻，但其效用颇大，往往有出奇制胜之妙。

   四曰升与降。升指提升，言其向上；降指通降，谓其向下。升降本为人体血气之正常运动，所谓“升降出入，无器不有”。若升降失常则生化无权。故治病当调气机之升降，配伍应注意药物的升降，使气升降相宜，调配得当，升者不可升而无制，降者不可降之太过。如眩晕一证，无论病因若何，其病机无非清者不升，浊者不降所致，应升清降浊井用。虚者，升其清阳为主，升麻、荷叶之属皆可加入；实者，降其浊气为主，重镇潜降之品皆可选用。

   五曰静与动。静者言其阴柔呆滞也，属阴，动者言其行走通达也属阳。补益之剂，尤其滋阴养血之品，易于室塞气机，故其性多静；而宣通之剂，如行气活血通阳气之品，则多后动。组方配伍，应注意动静结合，动中有静，静中有动。如补法最易引起脘腹痞胀，纳食欠佳等气机不畅、胃气不和之证，或郁而化火变生它疾，常宜合宣通和胃之法，佐以动药，以行其滞，宣其痞，散其壅，故补气常佐以行气，补血常佐以活血，养阴注意助阳化气，温阳注意阴阳互根，才能补而不滞，滋而不腻，阳生阴长，能生能化。我临证尤其喜用羌话一味，其具宣通气机促进生化之力，用补益之法时，均可佐入，甚得其益。亦应注意动中有静，通中有补，防止用过，伤其正气。

   这五个关系相互渗透、互相联系，其间含有丰富的辩证法思想，可补君臣佐使之不足。组方配伍时若能处理妥当，对提高辨证论治水乎必有帮助。

第一个代称是歧黄。这个名字来源于《黄帝内经》。因其是黄帝与歧伯讨论医学的专著，便称《黄帝内经》为歧黄之术。自然，歧黄也就成了中医的别名。 

第二个代称叫青囊。现在知此名字并使用者甚少。它的来源与三国时期的名医华佗有关。据说，华佗被杀前，为报一狱吏酒肉侍奉之恩，曾将所用医书装满一青囊送与他。华佗死后，狱吏亦行医，使华佗的部分医术流传下来，据此，后人称中医为青囊。 

第三个代称唤杏林。这个名字的起始，也与三国有关。有资料介绍，三国时吴国有位名医叫董奉，他一度在江西庐山隐居。附近百姓闻名求医，但董奉从不收取钱财，只求轻症被治愈者种一棵杏树，大病重病被治愈者种五棵杏树。数年后，董奉门前杏树成林，一望无际。从此，人们便唤中医为杏林。 

第四个代称称悬壶。传说河南汝南的费长房在街上看到一卖药老者的竿杆上挂一葫芦，奇怪的是，天黑散街后，老者就跳入那葫芦中。为弄清底细，费长房以酒款待，老者后来约他同入葫芦中，只见玉堂俨丽，甘肴旨酒。费长房即拜老者为师，学修仙之道。数载后，他术精业成，辞师出山，又得壶翁传赠的治病鞭鬼之竹杖，从此悬壶行医。从那时起，医生腰间挂的和诊所前悬的葫芦，便成了中医的标志。 在现代医学传入中国之后，中医亦被称为“皇汉医学”。在日本中医被称为“汉方医学”。

十大名医之祖

针灸之祖——黄帝 黄帝是传说中中原各族的共同领袖。现存《内经》即系托名黄帝与歧伯、雷公等讨论医学的著作。此书治疗方法多用针刺，故对针刺的记载和论述亦特别详细，对俞穴和刺阖、刺禁等记录较详。 

脉学介导者——扁鹊 姓秦，名越人，战国渤海郡郑（今河北任丘）人。 太子尸厥已死，而治之复生；齐桓公未病，而知其后五日不起，名闻三下。《史记?战国策》载有他的传记病案，并推崇为脉学的倡导者。 

外科之祖——华佗 又名敷，字无化，后汉末沛国（今安徽亳州）人。精内、外、妇、儿、针灸各科，对外科尤为擅长。对“肠胃积聚”等病，饮麻沸散，须臾便如醉肠洗涤，缝腹摩膏，施行腹部手术。 

医圣——张仲景 名机，汉末向阳郡（今河南南阳人）人。相传曾任长沙太守，当时伤寒流行，病死者很多。他的著作《伤寒杂病论》总结了汉代300多年的临床实践经验，对祖国医学的发展有重大贡献。 

预防医学的介导者——葛洪 字稚川，自号抱朴子，晋朝丹阳句容（今属江苏人）。著有《时后方》，书中最早记载一些传染病如天花、症侯及诊治。“天行发斑疮”是全世界最早有关天花的记载。 

药王——孙思邈 唐朝京兆华原（今陕西辉县）人，医德高尚，医术精湛。因治愈唐太宗唐太后头痛病，宫廷要留他做御医，他扯谎采“长生不老药”献皇上，偷跑了。监视人谎报采药时摔死，太宗封孙思邈为药王。 

儿科之祖——钱乙 字仲阳，北宋郓州（今山东东平）人。著《小儿药证直诀》共三卷。以脏腑病理学说立论，根据其虚实寒热而立法处方，比较系统地作出了辩证证治的范例。 

法医之祖——宋慈 宋朝福建人。1247年总结宋代前法医方面的经验及他本人四任法官的心得，写成《洗冤集录》，是世界上最早的法医文著。 

药圣——李时珍 字东壁，号频湖，明朝蕲州（今湖北蕲春）人。长期上山采药，深入民间，参考历代医书800余种，经27年的艰苦，著成《本草纲目》，所载药物共1758种，被译为日、法、德、俄等国文字。 

《医宗金鉴》总修官——吴谦 字文吉，清朝安徽歙县人。乾隆时为太医院院判。《医宗金鉴》是清代御制钦定的一部综合性医书，全书90卷；它是我国综合性中医医书最完善又最简要的一种。 

中国近现代中医名医 （选自http://www.shenn.com）

唐宗海，字容川，四川彭县人，生于清代同治元年（公元1862年），卒于七年（公元1918年），享年五十六岁。著有《血证论》、《中西汇通医经精义》等 

岳美中，名钟秀，号锄云，河北省滦南县人，生于1900年，卒于1982年。17岁充任小学教员，期间因病自学中医。1935年，任山东菏泽县医院中医部主任。1946年赴北平参加考试，取得医师资格。建国后，任唐山市中医工会主任，唐山市卫生局顾问。1954年，调任卫生部中医研究院筹备处门诊部副主任。曾任第五届全国常委会委员、全国政协委员会医药卫生组副组长、中华医学会副会长、中华全国中医学会副会长、中国中医研究院西苑医院内科主任等。 余无言，原名余愚，字择明，江苏省阜宁人，生于1900年，卒于1963年。幼时随父攻读经典。1918年，悬壶乡里。1920年，至泸上学习西医。1926年，回益林开办医院。1929年，第二次赴沪，与张赞臣合组诊所，并与之共创《世界医报》。1934年任旧国医馆名誉理事兼编审委员。30年代开始就教于上海中国医学院、中国医学专修馆、苏州国医研究院、上海新中国医学院等中医院校。1938年，与张赞臣另立上海中医专科学校。1943年开办上海大同疗养院。1956年奉调至京，到中国中医研究院工作。1958年到北京中医学院任教 

陈慎吾，字祖望，号绳武，福建省闽侯人，生于17年，卒于1972年。曾任全国政协第三、四届委员会委员。 

杨济生，山东省观城县人，生于16年，卒于1975年。出身于世医家庭。任政协全国委员会委员、北京中医学会顾问、友谊医院中医部主任。 

瞿文楼，名书源，自号困勉卢主人，河北省新城县人，生于11年，卒于1957年。出身于世医之家，其父瞿子安为光绪30年前后太医院御医。著有《痢疾论》等。 方伯屏，名金城，山东省掖县人，生于11年，卒于1948年。幼年随姑丈流落京师。后受到太医院医官赵云卿的垂青，特许为门弟子。蒲辅周，号启宇，四川梓潼人，生于1888年，卒于1975年。我国当代著名中医药学家。出身于世医家庭，幼承庭训，打下了坚实的理论基础。四川后，受聘西南铁路医院，1955年奉调中医研究院，开展科研、教学和医疗工作。1965年任中医研究院副院长，曾任中华医学会常务理事，第三、四届全国政协常委，第四届全国，农工民主员。门人弟子整理有《蒲辅周医案》等。 佟阔泉，字成海，北京人，生于10年，卒于1962年。出身于御医家庭，其父佟文斌为清末御医。少年随父学习，后就读于清太医院学馆。1912年宣统出宫后，曾任溥仪等随从医生，后回京悬壶。伪满政权成立后又被任命为御医，直至伪满垮台，才又回京悬壶。建国后曾在北京第三医院、北京积水潭医院工作，任北京积水潭医院中医科主任、北京中医学会顾问，为后仍能较长时间从事中医工作的少数御医之一。 

陈邦贤，字冶愚、也愚，晚号红杏老人，男，江苏省镇江市人，生于18年，卒于1976年。著有《中国医学史》等 

张菊人，名汉卿，男，江苏省淮安县人，生于1883年，卒于1960年。张氏与京城名医杨浩如师出同门。著有《八种传染病证治析疑》一书，晚年著有《菊人医话》。 

杨浩如，名德九，男，江苏省淮阴县人。生于 1881年，卒于1940年。著有《廊房防疫录》等。 

冉雪峰，名敬典，字剑虹，别号恨生，四川省巫山县人，生于1879年，卒于1963年。著有《辨证中风问题之解决》等 

黄坚白，原名坚和，浙江省杭州市人，生于1907年，卒于1975年。 

章次公，名成之，号之庵，江苏省镇江市人，生于1903年，卒于1959年。

赵心波，名宗德，北京市人，生于1902年，卒于1979年。 

周慕新，字荣，号融，北京市人，生于1902年，卒于1979年。人称“小儿王”。

秦伯未，名之济，号谦斋，上海市人，生于1901年，卒于1970年。第二、三、四届全国政协委员等。 

于道济，辽宁省沈阳市人，生于15年，卒于1976年。擅长治疗妇科病 

王乐亭，名金辉，河北省香河县人，生于15年，卒于1984年。北京中医学会委员、针灸委员会理事等。 

杜自明，男，汉族，四川省成都市人，生于1877年，卒于1961年。著有《杜自明正骨经验》。 

王仆诚，原名联福，男，汉族，生于1877年，卒于1961年，现为我国国家级名老中医。 

徐右丞，名树弼，湖南沙人。生于18年，卒于1956年，享年92岁。其弟子于道济、谢海洲等，均为当代著名中医学家。 

刘道信，字义臣，山东邹平人。生于1872年，卒于1968年，享年96岁。刘氏祖传正骨，1961年被聘为中华医学会顾问。 

陈莲舫，名秉钧，清末上海名医，我国近代著名的中医学家。生于1840年，卒于1914年，享年74岁。 

陈可冀，中医及中西医结合专家。

孙文科，中医专家，创建升清降浊理论治疗鼻炎鼻窦炎，在国内中医治疗方面取得良好疗效，在中西医结合治疗心脑血管方面有独特见解，著述多部专著，所研究治疗鼻窦炎的药物获得国家专利保护。

董建华，（1918-），中医学家。为培养中医人才作出了贡献。下载本文