发展建议调研报告

内容提要：大力发展社区卫生服务机构，是完善社区卫生服务体系建设，满足公共卫生服务需求的重要举措。xx区xx会同区卫计委，通过对xx区基层社区卫生服务机构运行情况的深入调研，发现了xx区社卫中心建设面临诸多困难和问题，并提出了加强体系建设、强化队伍建设、健全考核体系、优化绩效奖励、推进分级诊疗等一系列具有针对性的完善社区卫生服务运行的建议。

xx区基层社区卫生服务中心自xx年建立以来，为切实解决群众“看病难、看病贵”的问题起到了很好的推动作用，其运行情况一直为各界所关注，同时也是区xx期间代表们热议的话题，为进一步促进xx区基层社区卫生事业的发展，缓解群众看病难、看病贵等问题，xx区xx教科文卫工委会同区卫计委等组成课题组，主要通过实地调研、召开座谈会、调查、基层走访、专家访谈、查阅文献资料等多种形式，对xx区基层社区卫生服务机构运行情况进行了深入的调研。

一、社区卫生服务的发展历程

社区卫生服务指在一定社区中，由卫生及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健活动的总称。随着社会生产的发展，医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，社区卫生服务正是适应这种需要而产生和发展的。

（一）世界各国对社区卫生服务的探索

社区卫生服务在世界各国具有较大的差异性，并伴随着社会发展和居民诉求的变化而不断改革和优化，经过几十年的不断发展和完善，对我国社区卫生服务工作具有较大的借鉴价值。

英国社区卫生服务的发展经验。英国社区卫生服务主要采取计划经济的模式，具有如下特点：一是系统性。由国家卫生行政部门统一计划、安排和管理，具有完善的社区卫生服务网络，各部门、工作人员协调配合。二是责任性和连续性。社区卫生服务机构与居民之间是法定的保健关系，为疾病预防和提升服务质量提供了保障。三是综合性。以健康中心为平台，为社区人群开展全科医疗、康复、保健、预防等综合性卫生服务。

德国社区卫生服务的发展经验。德国居民的社会健康保险覆盖面达95%以上，根据健康保险制度规定，医院不设门诊，只负责住院服务，除急诊患者外，病人必须先找社区家庭医生诊所就诊，需住院服务的，由家庭医生开具证明才能转诊到医院，接受住院治疗。社区家庭医生诊所服务的价格不能自行设定，而是由健康保险组织与医生协会谈判商定。

美国社区卫生服务的发展经验。美国的卫生服务系统主要有社区卫生服务与医院服务两个部分构成，家庭保健是社区卫生服务的主要内容，由集体或个体形式开业的家庭医生负责。每个家庭自由选择一位医药顾问，如果需要专科服务做进一步的治疗，则由家庭医生转诊，费用由医疗保险支付。对于在家康复的老年病人或慢性病人主要享受家庭护理和社区护理服务，如果需要专业护理项目，费用需要病人自付或购买专门的医疗保险。

（二）我国对社区卫生服务的探索及意义

我国基层卫生机构最早建立于二十世纪五、六十年代，城市基层医疗、卫生防疫及妇幼保健组织迅速发展。20世纪80年代之后，随着我国改革开放的实行，计划经济逐步向市场经济转变，卫生部门对卫生服务机构开始实行“自主经营、自负盈亏”的，补贴逐步减少，导致基层卫生服务机构在市场化发展中逐渐萎缩。1997年，《中国、关于卫生改革与发展的决定》指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，全面拉开了我国社区卫生服务的序幕。2006年下发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发…2006‟10 号），有力推动了社区卫生服务体系建设，基本满足了群众的卫生服务需求，具有重大意义：一是有利于促进区域卫生规划的完善。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务机构为核心，以群众诉求为导向，以满足群众卫生需求为目标的基层卫生服务网络，能够有效缓解大医院医疗压力，优化资源配臵。二是有利于充分发挥保障群众健康的基础作用。基层医疗卫生服务机构通过对患者“早发现、早干预、早治疗”，以健康档案为主要途径开展个性化健康管理，为群众提供系统性跟踪服务，能充分发挥社区卫生服务的基础性作用。三是有利于推动社会公平，维护社会稳定。大力发展社会卫生服务，优化基层社区卫生服务机构运行，能够有效满足群众对基本卫生服务的需求，保障群众公平享有健康权益的机会，促进社会公平，从根本上确保社会稳定。

二、xx区社区卫生服务中心发展状况

根据2006年《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发…2006‟ 10 号）文件的相关要求，xx区委、区高度重视医疗卫生服务体系建设，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，对举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构进行改制设立为社区卫生服务中心，基层医疗卫生服务机构得到了迅速发展。

（一）近年来发展情况

“十二五”期间，社区卫生服务中心标准化建设成效显著，完成投资7000余万元，建筑面积达近2万平方米，完成了五宝社区卫生服务中心迁建工程、铁山坪社区卫生服务中心业务用房臵换工作、华新街社区卫生服务中心新购业务用房及房屋及室内装修工程、寸滩社区卫生服务中心新建业务用房、猫儿石社区卫生服务中心迁建工程主体工程等重点项目。截止xxxx年底，xx辖区内共有区属社区卫生服务中心x个，业务用房面积x万余平方米，服务人口x余万人，所有社区卫生服务中心均严格执行了药品“零利率”制度和基本药物制度。xxxx年，xx区属社区卫生服务中心共开展急诊近x万人次，比xxxx年增长13%；业务收入x余万元，比xxxx年上涨18%。在公共卫生服务方面，基本按要求开展了居民健康档案建立、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇管理、老年人健康管理、高血压健康管理、Ⅱ型糖尿病健康管理、重性精神疾病管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处臵、卫生监督协管等x类x项基本公共卫生服务以及妇女“两癌”筛查等重大公共卫生工作。

（二）人才队伍建设情况

xx区基层社区卫生服务中心坚持引进和培训并重，开展远程教育等各级各类培训，提升医务人员和技术支撑。截止xxxx年底，xx区属社区卫生服务x个筹办的社区卫生服务中心共有编制x个，在编在职x人，聘用人员x人。从2007年开始，xx区财政每年投入x万元，实施“十百千”社区卫生人才培养计划。现已完成全科医生、社区护士转岗培训x人,与北京复兴医院月坛社区卫生服务中心签订了“手拉手”人才培训协议，与重医签订了人才对口帮扶协议，每年派出近x余人到重医附一院和复兴医院进修、实训，现已完成x人的培训。

（三）基本运行情况

从2009年6月开始，xx区属9个社区卫生服务中心执行财政全额预算拨款，收入包括财政补助收入和经常性收入。财政补助收入主要用于财政安排的发展建设项目、重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处臵、人员培训等专项支出以及在职人员基本工资、离退休人员的工资和津补贴等基本支出；经常性收入包括医疗服务收入、药品收入、其他收

入。支出包括财政补助支出和经常性支出。财政补助支出包括财政安排的发展建设经费、重大公共卫生服务项目经费、突发公共卫生事件处臵经费、人员培训和人才招聘经费、人员基本支出经费；经常性支出包括人员经费、业务经费、药品支出、其他支出等。当经常性收入与核定的经常性支出发生收支差额时，根据不同情况进行统筹、分配或补偿。当经常性收入大于经常性支出时，超出部分按照统筹20%、事业发展30%、绩效考核50%的比例统筹分配。当经常性收入小于经常性支出时，差额部分由多渠道筹资予以补偿。

（四）绩效考核内容及方式

xxxx年，xx区卫计委、财政局共同出台了《xx区xxxx 年基本公共卫生服务项目绩效考核方案》，明确了考核内容及方法。考核内容分为定性和定量考核两部分，考核结果与经费补助挂钩，其中定量部分经费补助占全区基本公共卫生服务项目经费总额的90%，定性部分占10%。定量部分考核（即可量化的项目）主要包括建立居民健康档案、预防接种、老年人健康管理等x个项目，量化补助经费=单项工作完成数量×质量综合分×单项补助标准。定量部分考核经费=各量化项目补助经费之和。定性部分考核主要包括综合类考核（除定量考核外的基本公共卫生服务项目的考核，即项目的组织管理、资金管理、满意度情况）和亮点工作补助（预防接种、孕产妇保健、慢性病管理等项目有工作量翻倍、达到实际标准的起到示范带动作用的或者在项目上有新举措、新方法的）。

三、存在的主要问题

xx区实施社区卫生服务综合配套改革以来，社区卫生服务中心建设取得了长足进步，社卫中心网络体系基本建立，服务基本完善，公共卫生服务有序推进，在满足城乡居民公共卫生和基本医疗服务需求等方面发挥了积极作用。但是，由于社区卫生服务综合配套改革是一项涉及面广的系统工程，没有现成的模式参照，导致改革的实际效果与预期目标还存在着一定的差距。社卫中心建设面临诸多困难和问题。

（一）功能定位模糊，业务发展不均衡

科学定位社区卫生服务中心的性质及功能是确保社区卫生服务机构按照正确方向发展并充分发挥其职能的前提条件，由于xx区社区卫生服务体系尚不成熟，功能定位相对模糊，业务发展不平衡，主要表现在一下几个方面：一是功能定位模糊。按照我国医改的相关规定，提供基本医疗和公共卫生服务是社区卫生服务机构的基本功能定位。xx区在开展医疗卫生改革过程中，将原有的二级甲等以下医院转变成了社区卫生服务中心，但对于基本医疗和公共卫生服务之间的关系还不太明确，没有认识到满足居民基本医疗需求是社区卫生服务机构的首要任务和开展公共卫生服务的前提条件。

二是基本医疗和公共卫生发展不均衡。由于xx区区域性特点，二级以上医院主要集中在上段地区，寸滩街道以下，铁山坪、鱼嘴、复盛、五宝等辖区内没有一所二级以上医院，社区卫生服务中心把更多的精力放在了体检、建立健康档案等公共卫生服务项目上，降低了医疗服务的能力和水平。

（二）医疗功能弱化，医疗水平下滑

按照职能定位划分，社区卫生服务中心主要功能包括医疗、健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导等工作，而且医疗职能是社区卫生服务中心的基本职能。但是在调研中发现，群众对社区卫生服务中心最直接、最迫切的要求就是“能治病、治好病”，而医改之后社区卫生服务中心的“看病”功能在逐步弱化，并呈逐年递减的趋势。

xxxx年xx区社区卫生服务中心住院床日数为x天，xxxx 年为x天，同比下降了8%；xxxx年全区社区卫生服务中心出院x人次，xxxx年为x人次，相比减少了2%，全区x个社区卫生服务中心除未开设住院病床的之外，住院人次几乎全部下滑。部分医院改为社区卫生服务中心之后，原有的一些医疗功能萎缩，甚至缺失，原有的外科、妇科、口腔等科室因人员、设备以及功能定位的原因不再开展医疗服务，群众意见较大，对基层社区卫生服务中心的门诊医疗能力产生了质疑。比如，铁山坪街道社区卫生服务中心是由原来的xx 区二院改制而来的，改制之前的二院科室相对完善，拥有一批在xx区公信度较高的医生和护士，基本能够满足居民的就医需求。改制后的社区卫生服务中心取消了外科、妇产科等医疗服务内容，即使是剖腹产、阑尾炎手术等在居民看来力所能及的医疗项目也必须到xx区上段医院就诊，由于距离较远、交通不便等原因，居民的生命健康难以得到有效保障。由于部分医疗功能被取消，一些在居民心中认可度较高的医生转入其他医院，导致社区卫生服务中心的医疗功能进一步弱化，群众对社区卫生服务中心的医疗水平存在质疑。因此，对社区卫生服务中心开设的体检、建立健康档案等工作支持度不高。

（三）考核办法固化，缺乏分类指导

对基层社区卫生服务机构的考核是检验基层社区卫生服务机构工作成效、调动工作人员积极性、提示服务效能的重要手段。由于xx区地域性特征，上中下三段的卫生资源分布、居民医疗卫生需求、居民健康意识等方面都不相同，因此，对社区卫生服务机构的考核办法应当根据实际情况制定，以便于引导社区卫生服务机构有侧重地开展基层卫生服务。当前，xx区对全区基层社区卫生服务中心采取的仍是一刀切的考核模式，全区所有社区卫生服务中心都按照统一的标准进行考核，对不同地区群众的具体需求考虑不足，缺乏对基层社区卫生服务中心的工作引导。比如，华新街、观音桥、猫儿石等地医疗卫生资源相对集中，居民就医条件比较便利，在考核过程中，应当把基本公共卫生服务作为考核重点，督促该地区社区卫生服务中心加大对健康教育、健康档案、健康保健、传染病防治、慢性病管理等项目的服务力度；铁山坪、鱼嘴、复盛、五宝等街镇医疗卫生资源短缺，辖区没有一所二级以上医院，群主基本医疗需求得不到满足，因此，在考核办法及考核指标的制定过程中，应当侧重于对该地区基本医疗的考核，解决辖区居民“看病难”的问题。

（四）编制总量不足，结构不合理

近年来，xx区在加强基层医疗卫生队伍建设方面做了大量工作，但是目前仍然存在编制总量不足、人员结构不合理、人才队伍不稳定等问题。

一是编制总量不足。全区x家社卫中心实际核定编制x 人，实有在编在岗人员x人，缺员x人。按照2006年卫生部文件中规定的每万人口x名工作人员的标准计算，全区x 家社卫中心应配备x人，与实际核编数相差x人，与实有在编在岗的相差x人。而就是在有编制的情况下，实际在岗人数也严重不足。如观音桥社卫中心有编制x人，而在编在岗的仅有x人，空编x人。随着这几年社区卫生的发展，工作内容的不断增加，以前核定的工作人员总体人员数不够，因此各中心普遍存在大量临时聘用人员。如鱼嘴社卫中心，目前服务人口数达x万余人，而其编制仅有x人，远远不能满足实际工作需要，中心只好聘用x个临时人员。

二是人员结构不合理。目前，xx区在编在岗的x人中，临床一线医护人员仅有x人，占31%，而其他人员达到x人，占69%。各社卫中心在编在岗人员中专业技术人员少，非专业人员多，尤其是医生护士严重匮乏，专业技术人员职称低，学历低，难以满足群众对医疗卫生服务的需求。同时，受高级职称编制的，全区社卫中心普遍存在专业人员不足、技术骨干紧缺的情况，更没有形成老中青相结合的人才梯队。部分社卫中心没有专业的公共卫生医生、妇产科医生和检验人员，加之医院专科医生收入远远高于社区全科医生，导致全科医生不愿进社区卫生机构，加剧了基层医疗机构人才匮乏状况。

三是队伍不稳定。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》对社卫中心职责再次进行明确，所列x项基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务中心负责组织实施，导致

社区卫生服务中心公共卫生服务项目迅速增加到x类x项，且目标高、要求严、工作任务重。同时，由于基层社区卫生服务工作条件较差，人员收入偏低，难以吸引技术人员到社区卫生服务机构工作。部分到了社区卫生服务机构的人员，其主要目的却是为了获取事业编制身份，把社区卫生服务中心作为进入医疗卫生系统的跳板。能力较强、有一技之长的卫生技术人员，也通过各种途径向上、向外流动，导致基本医疗服务能力趋于弱化。

四、完善xx社区卫生服务运行的建议

自2007年xx区开展医疗卫生改革之后，在认准正确发展方向的同时，完善整个社区卫生服务运行仍需较长的时间。在社区卫生服务所取得的成效与困境并存的情况下，还有许多环节需要进一步理顺，进而推进社区卫生服务体系的全面发展。

（一）加强体系建设，提升整体效能

加快推进社区卫生服务中心标准化建设，实现社区卫生服务中心全覆盖。清理规范现有的社区卫生服务站，对社会力量举办的按要求进行整改规范。

一是加快合理布局。创新机制，理顺关系，发挥作用，对不符合要求的，恢复其医院门诊部或私人诊所的本来面目。

完善以举办为主体，以社区为单位的合理化布局，坚持群众就医便捷原则，统筹考虑社区卫生服务站的布点。对于未设臵社区卫生服务站的成熟社区，采取出资购买或租赁方式，解决其业务用房；对于规划拟建社区，要把设臵社区卫生服务站纳入规划论证的前臵条件，以此进一步完善服务网络。

二是创新服务模式。要结合实际，创新社区卫生模式，探索具有xx特色、符合区情的社区卫生服务体系。根据所处地理位臵不同，对离二级以上医院近的社区，应侧重公共卫生服务，反之则应侧重基本医疗服务。如铁山坪、鱼嘴、复盛、五宝等社区卫生服务中心，可按照一级医院或乡镇卫生院的模式，重点解决好群众基本医疗问题；观音桥、华新街、猫儿石、石马河、寸滩等社区卫生服务中心可探索“医疗卫生集团化发展”和“院办院管”模式，做好基本医疗和基本公共卫生的均衡发展，做到人、财、物要素优化组合，资源共享，突破人才、基本药品目录、诊疗技术能力等瓶颈问题。

三是优化资源配臵。加大在设备投入上，建立设备投入出资方评估机制，支持各社区卫生服务中心走基本医疗特色化发展道路，根据所处位臵和服务人群的不同，差异化配臵与其功能定位相适应的医疗设备，并适当提高基本医疗设备配臵标准，以满足群众日益增长的健康服务需求。加快推进信息化建设，建立信息共享机制，实现社区卫生服务中心与医院、妇幼保健和疾病预防控制等机构的数据交换与信息共享，促进社区卫生服务功能的落实。

（二）强化队伍建设，整合人力资源

针对xx区社区卫生服务中心普遍存在人才队伍总量不足、结构不合理的现象，相关单位和部门应当把社卫中心人才队伍建设放到更加突出的位臵，采取多种措施加以解决。

一是充实人才队伍。结合地区实际，特别是一些社卫中心服务人口剧增的实际，适当增加人员编制，重点增加全科医生和护士比例，严格控制其他非专业人员进入社卫中心，并根据人口变化进行调整，最终实现每万人配备16到20名的工作标准。在社区卫生服务中心总编制确定的情况下，可实行总量控制，动态管理，允许各机构根据实际需要聘用卫生人员，区财政参照在编人员人均绩效工资总量60%的标准进行补助。

二是优化人员结构。现阶段应在机构人员编制允许的情况下，将有限的空编用于引进优秀骨干人才，尽量保证年内完成急需的高年资全科医生引进任务。在职称评聘过程中，加大向基层倾斜的力度，放开中、高级专业技术岗位，以留住和吸引更多优秀人才到基层医疗机构工作。发挥非专业技术人员作用，探索建立后勤专业化保障模式。目前，全区社卫中心非专业技术人员比例高达一半以上，将这部分人统一集中管理，为全区社卫中心统一提供后勤服务，既解决了人员结构问题，又能发挥非专业技术人员作用。

三是突出导向。加快出台相关，引导医生积极到社卫中心工作。包括：二级以上医院医生在晋升专业技术职务前，须到社卫中心支持服务；加大对社卫中心人员的培训力度，提高全科医生的业务水平，提升全科团队服务能力，为确定全科医生首诊制度奠定基础；对在鱼嘴、五宝、复盛的在职在编工作人员在原有工资总额的基础上每月适当增加边远服务津贴；对服从组织安排到鱼嘴、五宝、复盛支医人员适当给予生活补贴。

四是提高基层卫生人员待遇。区财政可将各社区卫生服务中心收支结余的40%的事业经费设臵为基层卫生人才专项补助资金，加大对基层医疗卫生机构骨干人员的激励力度。对基层医疗机构注册的全科医生、全科护士分别按月人均500元、300元的标准补助。基层医疗机构高级、中级职称人员按照月人均500元、400元的标准补助，提高相应待遇，体现自身价值，稳定人才队伍。

（三）健全考核体系，优化绩效奖励绩效考核奖励是衡量社区卫生服务中心工作开展情况，调动工作人员工作积极性的重要方式，应当深化机制改革，优化绩效奖励制度。

一是细化各部门职能职责。定期对卫生民生落地情况进行督导，并就财政投入、人事编制调整、职称评定、人才引进和培养、医保落实等涉及部门多、协调难度较大的问题进行专题研究和决策；辖区公立医院要承担社区卫生服务机构带教和人员培训工作；进一步明确疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生等专业公共卫生机构对社区卫生中心的业务指导职责，制定业务指导效果评价办法，专业公共卫生机构人员定期到各中心主动服务，多方位提升社区卫生服务中心的服务水平。

二是完善考核内容和方式。建立和完善部门、街镇、社区的卫生工作目标责任制，并强化督导考核，努力形成卫生工作齐抓共管格局。创新考核制度，将服务质量数量、患者满意度、任务完成情况和城乡居民健康状况等作为主要考核内容。进一步完善利用第三方评价机制，建立由、政协委员、社区居民代表、专业人员等组成的社区卫生服务第三方评价组织，通过征集意见、明查暗访等形式，定期对社区卫生服务工作情况进行满意度测评和服务质量评估，并将评价评估结果纳入社区卫生服务机构和人员的绩效考核体系，大力提升社会满意度。

三是用好绩效杠杆。区相关部门应根据实际情况适时调整绩效工资水平，重复考虑医疗行业成长周期长、工作负荷大、职业风险高等特殊性，建立科学的动态医疗卫生单位绩效工资制度，对于考核合格的单位将绩效工资水平在基准线基础上上浮10%，并根据地区经济社会发展，按一定比例逐年调整。同时，按照“多劳多得、优绩优酬”的原则，尽快出台“超高绩效”，允许xx区服务效益高，收支状况好，成本控制严，群众满意度高的基层医疗卫生机构，将全年经常性收入减去经常性支出的结余资金的40%-60%作为可保留“高出部分”进行发放激励，剩余部分作为用于单位事业发展基金，收支结余奖不纳入绩效工资总量，充分体现多劳多得、优绩优酬。

四是优化绩效工资考核发放机制。对当前财政按人员全额预算，发放到个人的管理办法进行整改和优化：实行经费每月拨付制度，绩效考核拨付的经费财政每月拨付80%，年底按考核结果清算剩余部分，确保单位内部奖惩的及时性；优化考核制度，相关部门将半年和年终考核总分及第三方群众满意度调查作为本年度定额补助及年终奖励性绩效分配依据，给予追加或扣减；发挥基层卫生机构的绩效考核及分

配权，社区卫生服务中心可根据上级文件精神，自行制定符合本单位实际的考核细则，加大单位内部分配力度，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的人员倾斜，当月考核当月兑现，单位可预留部分经费用于全年统筹和调剂。

（四）响应国家，推进分级诊疗

分级诊疗是在指按照疾病的轻重缓急及治疗难度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的治疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。为更好地贯彻我国分级诊疗，加强xx区分级诊疗工作，需要做好以下几个方面的工作。

一是明确就医次序。患者先到基层医疗机构完成必要的诊疗，如果患者的病情超出了基层医疗机构的诊疗能力，则由全科医生将患者转诊到上级医院接受专科医生诊疗；患者进入稳定期后，再由上级专科医生将患者转回基层医疗机构，进入康复治疗阶段；如果患者需要急诊服务，则直接到大医院进行诊疗。

二是加强制度建设。完善医疗资源合理配臵机制，制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，重点控制三级综合医院数量和规模；建立基层签约服务制度，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成团队，与居民或家庭自愿签约；推进医保支付制度改革，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付；健全医疗服务价格形成机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导；建立完善利益分配机制，引导二级以上医院乡下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，基层医疗卫生机构绩效工资向签约服务的医务人员倾斜；以业务、技术、管理、资产为纽带，建立医疗卫生机构分工协作机制下载本文