摘要】本文通过气化理论，应用《金匮要略?水气病脉证并治》篇，临床辩证论治，使用合方，治疗膝关节腔积液取得良好效果。
【关键词】经方；关节腔积液；气化
【中图分类号】R274.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）13-0322-01
膝关节腔积液属于急慢性关节炎的范畴[1]是风湿骨病科常见的一种临床症状，多并见于膝关节退行性病变，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，外伤性骨关节损失等病变中，临床以关节腔一侧或双侧发病肿大，疼痛，活动受限为特点。西医穿刺抽液，或药物注射，效果不佳，绵不愈。中医则多从“痹证“历节，鹤膝风，湿病角度治疗，今从水气病辨证治疗膝关节积液六十余例，临床取得良好效果。
水气病是指水不化气其，气不化津，人体津液运行障碍，致水湿停滞，泛溢人体各部，而形成以肿为主症的病证。其病的形成主要是肺失宣降，不能通调水道，脾失健运，不能运化水湿，肾失开阖，肾为胃之关，关门不利，聚水为肿而成本病。依据《素问?汤液醪醴论》：“治于权衡，去菀陈莝。开鬼门，洁净府”提出发汗，利小便，逐水等治疗原则[2]。故此膝关节积液而致肿胀疼痛借此指导治疗。
1.八味肾气丸合麻黄附子汤
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。水之为病，其脉沉小，属少阴，无水虚胀者为气，水，其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤病机，少阴肾气不足，气化失常，一则，膀胱气化不利，则内停上逆于肺，制法温阳开窍宣肺，祛水平喘，利小便，方解麻黄发汗解表，开肺之源；附子，桂枝入少阴温肾阳，祛下焦寒水，地黄，山药。山萸肉滋阴之虚以生气，助阳之弱，以化水，茯苓，苓泽泻。牡丹皮利湿滞之邪，甘草调和诸药，解附子之毒，防麻黄发散过度。
古某，女，70岁，2015年8月12日诊。双膝关节积液伴疼痛，月余卧床不起，市人民医院，先用强的松龙关节腔注射不效，后服中药活血湿热之剂，病情未减，反有所加重，现气短时有喘促，无汗畏寒腰痛，面色苍白无神，苔白舌质淡，多齿印，脉沉弱。局部虽扪之灼热，然小便余沥，夜尿频多。一派肾阳虚衰征象，此宜治本：依上病机，处肾气丸合麻黄附子汤加减，熟地30克，山药、茯苓、泽泻、丹皮、山萸肉各10克，附子、桂枝15、，麻黄3甘草6，黄芪20党参15鹿角霜15，加党参、鹿角霜、温补脾肾之阳而化湿，一方守服20剂，诸症均愈。
2.防己黄芪汤和五苓散
风水，脉浮身重，汗出恶风，防己黄芪汤主之；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之；发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。风邪袭表，风水相搏，肺失通调，水湿内停，三焦气化不利，水湿下注于膝，制法补卫益气固表，祛风利水除湿,三焦气化升腾,黄芪温分肉，补肺卫虚，益气固表,防己祛风除湿，通腠理，白术健脾燥湿，甘草益气和中，生姜大枣调和营卫。五苓散利水渗湿化气。
阿某，哈萨克族，54岁，2016年4月3日初诊：外伤致左下肢骨折年余，左膝半月板损伤，近3月肿如斗，剧痛，肿痛不可近，卧床不起已3月。脘胀，不甚思食，腰困如折，舌苔白腻舌淡红，寸弱余可，依上病机予以处方防己黄芪汤合五苓散。黄芪40克，地龙12，防己12克，桂枝10克，白术、茯苓各20克，猪苓、泽泻、甘草各10克，五剂。一周后复诊，疼痛减半，水肿明显消退，在床上，活动可，效不更方，先后服药二十余付，诸症消失。
3.枳术汤合防己茯苓汤
心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂懂，防己茯苓汤主之。停气滞脾弱，水湿内，转输失常，聚而停于四肢。治法行气健脾，散滞利水化饮。枳实味苦而寒，行气泄水，消坚散脾，量倍于白术，白术健脾燥湿，培土制水水气同治，“治水者当兼理气，治气亦当先行气，以行气则水亦行也”[3]，防己茯苓，通行皮表，渗湿利水，水从外解，黄芪桂枝，益气利水，行气化水，从小便解，甘草，协调诸药，复运化通调之职。
古某，维吾尔族，45岁，初诊：30岁时因饥饿劳累，深秋涉水过河，寒湿入骨，患双膝关节肿痛达10余年。近日外感引发宿疾，双膝关节肿涌积液50天。，肿势日重。双膝肿大如斗，憋胀难忍，曾抽取透明胶粘液体400毫升，未见好转。左腿强直，活动受限，面色白，气短乏力，脘腹胀满，纳呆，舌苔白腻，右关滑紧有力，余弱。曾服五苓散无效。四诊合参为气滞脾弱，水湿内停所致，处枳术汤合防己茯苓汤加减。枳实20，白术15生芪克，防己12克，桂枝10克，黄芪15克，茯苓30克，克，炙草10克，白芷10克，鲜生姜5片，枣6枚。二诊：上药服5剂后，脘腹胀满明显好转，大便畅通，小便明显增多，肿减过半，可以下床活动。15剂服完肿痛全消，饮食佳。唯有乏力予以人参健脾丸善后。
4.五苓散
若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之，假令廋人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。水饮停聚下焦，扰动上逆。制法化气行水，利水渗湿。方解茯苓，猪苓，泽泻甘淡渗湿，利水消饮，白术培土制水，桂枝辛温通阳化气。
努尔布布，女，50岁，初诊。十天前夜间行路不慎摔倒，继则左膝关节肿大，曾服用消炎止痛类配合穿刺抽液效果不佳，故来就诊。左膝关节肿胀疼痛伴寒凉，小便不畅，浮髌骨实验阳性，抽液，镜检为漏出液。舌质淡、苔薄白、脉细弱。依上病机为水湿停聚下焦，膀胱气化不利，处以五苓散加减，泽泻30克，猪苓20克，茯苓20克，白术15克，桂枝10克，菟丝子15克，附子9克。服药5剂后病情减半，15剂后痊愈。
一切痰湿水饮皆四者，分则为四，合则为一，气行则水行，气化则水化，皆因“气不化水”，故从气化角度临证治疗关节腔积液取得良好效果。
【参考文献】
[1]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学.第2版.北京：人民卫生出版社,2001：467.
[2]张景岳.明?景岳全书.北京：中国医药科技出版社，2011：237.
[3]陈纪藩.金匮要略，第2版，北京：人民卫生出版社.
