等措施，对医务人员进行培训，提高医务人员的医院感染防控意识。

4、各科室要建立完善的医院感染监测制度，每月定期进行医院感染率、漏报率的统计汇总，并将结果反馈到医院感染管理科。

5、对于发现的医院感染病例，各科室要及时报告，做好传染病的管理工作，积极采取措施控制传播。

6、医院感染管理科要定期对医院感染监测管理工作进行评估，对存在的问题及时进行整改，提高医院感染防控水平。

7、医院感染监测管理工作要与其他科室进行协调配合，共同推进医院感染防控工作，确保医院环境卫生安全。

8、医院感染监测管理工作要严格按照国家有关规定进行，对医疗废物的处理、消毒药械的使用等方面要加强监管，确保医院感染防控工作的有效实施。

要求在职教育培训每月至少进行一次，全院性培训参与人数不少于80%。

第四项任务是掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。如果发现医院感染病例，应在24小时内向院感科报告，如有流行暴发趋势，应及时报告。主要监测指标包括：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%；（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%；（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2.新进灯管的强度应≥90uW/cm2.此外，需要建立严格的科室清洁、消毒和隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

第六项任务是对重点区域和部位的医院感染预防和控制措施要符合医院感染管理办法的要求。

第七项任务是严格管理医疗废物的分类、收集、存放、登记、交接、运送和焚烧等流程。污水污物排放应按照国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》的要求。

医院感染病例监测和报告制度包括以下几点：（1）临床主管医生要认真研究掌握《医院感染诊断标准》，并按照标准进行医院感染病例初步诊断；（2）经治医生应在诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡，向医院感染管理科报告，并在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称；（3）科室经治医生要认真填报医院感染病例登记表，感染管理科应定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况；（4）确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，还需要按照《中华人民__传染病防治法》的有关规定进行报告；（5）对疑似医院感染的诊断，主管医生应报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录；（6）小组讨论无法认定的，需将该病员的全部资料及讨论结果报告医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定；（7）感染管理科应每月及时对监测资料进行汇总，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。在特殊情况下，还需要及时汇报和反馈。

医院感染管理制度包括以下几点：（1）为认真贯彻执行《中华人民__传染病和防治法》、《中华人民__传染病和防治法实施细则》和《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作；（2）建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率；（3）感染管理办公室的医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面和工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，防止漏报情况的出现。

五、对监测资料进行分析评价，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，降低各种感染的危险因素，将院内感染率控制在10％以内。

六、与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，以此为依据采取相应措施。

七、加强院内感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平，让他们更加了解院内感染监测工作的意义和监测知识。

八、制定全院各科室计划并组织具体实施，确保院内感染管理的有效性和高效性。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂，以此预防和控制院内感染的发生。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，加强有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作，提高医务人员的预防意识和能力。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施控制感染的发生。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，以此减少交叉感染的发生。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品，防止交叉感染的发生。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理，以此减少交叉感染的发生。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁，以此减少交叉感染的发生。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道，以此防止交叉感染的发生。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒，确保病房的卫生和消毒工作得到有效的落实。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理，以此减少交叉感染的发生。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定，确保门诊、急诊的卫生和消毒工作得到有效的落实。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》，确保门诊的卫生和消毒工作得到有效的落实。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收，以此减少交叉感染的发生。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收，以此防止交叉感染的发生。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收，以此防止交叉感染的发生。

6、建立日常清洁制度，确保门诊、急诊的卫生和消毒工作得到有效的落实。

7、每个诊室必须配备流动水洗手设备。

8、门诊治疗室必须安装紫外线灯管，每天定时照射一次。

9、各科室的桌子、椅子、床铺、地面和窗台每天都要用清水擦拭一次，如果有污染则要使用含有500mg/L氯的清洁剂进行擦拭。

10、抢救室必须保持整洁，尽量减少陪客，定时通风以减少室内污染。

11、急诊抢救室、平车、轮椅和诊察床等设备每天必须定时消毒，如果被血液或体液污染，则必须及时消毒处理，消毒剂使用含有500mg/L氯的清洁剂。

12、急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用，每次使用后必须进行消毒或灭菌处理。

13、病人离开抢救室后，必须进行终末消毒，以确保应急情况下的卫生安全。

14、门急诊治疗室和换药室必须遵守相应制度，观察室则必须遵守病房的医院感染管理制度。

消毒供应室感染管理制度

1、必须严格区分污染区、清洁区和无菌区，并采用强制通过方式，路线不得逆行。

2、污染、清洁和无菌物品必须分窗收发，分室存放，并设有单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

3、必须严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装和消毒技术规程。

4、包布必须保持清洁、干燥、完整，并且一次使用后必须进行清洗。

5、各种消毒包必须有明显的灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人和消毒者。如果标志不清或记录不全，则不得发放。

6、必须严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每天进行B-D试验，每锅有物理监测记录，每月进行一次生物检测。

7、进入无菌室必须更衣、换鞋和洗手，无菌物品每月进行一次细菌培养，每月进行一次空气、工作人员手、物体表面和消毒液培养。

8、必须每天进行一次紫外线照射，每两周进行一次95%酒精擦拭。

9、一次性用品和医疗废物必须进行管理。

1）注射器、输血器、输液器等必须由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装的物品必须放入专室内，已拆除外包装的物品可以放入无菌物品存放间。

2）使用后必须由供应室进行一对一以旧换新，统一毁型，并进行浸泡消毒（1000mg/XXX浸泡1小时），并进行登记签名。

3）医疗废物必须由专人负责分类、装箱，每1-2天由废物处置中心专用车回收，并进行登记签名。

4）回收点必须保持环境卫生，堆放整齐，并加固门窗以防盗。

内窥镜室感染管理制度

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员必须接受相关医院感染管理知识培训。

2、必须设立诊疗区和清洁消毒区，并保持室内清洁。

3、必须对不同部位的内镜诊疗进行分室操作。

4、工作人员在清洗消毒内镜时必须穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家xx版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、在进行内窥镜诊疗之前，需要对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，并在必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对于HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每天诊疗工作结束后，需要用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，并储存于专用洁净柜内。对于吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽等进行清洁消毒。

8、每天诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、需要做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、每周需要清洁消毒储存柜一次。

11、每天需要监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每天室内紫外线消毒。

12、每月需要对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养进行一次检测。

手术室感染管理制度

1、手术室布局应合理，并分为污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室应设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术室需要有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌。能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，清洁干净，再消毒灭菌。其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒。接触病人的用品应一用一消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌。洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾应一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露。有严重呼吸道感染的人不宜上手术台。工作人员外出时必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、需要严格执行卫生、消毒制度。必须湿式清洁。每周五下午为固定卫生日。

10、需要严格参观制度，并手术室内人员数量。手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况。需要严格隔离管理。术后器械及物品双消毒。手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内。锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，进行无害化处理。

13、接送病人的平车需要定期消毒。车轮应每次清洁。

产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、需要严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

医院感染控制制度是保障病人和医护人员健康和安全的重要措施之一。产房周围环境必须保持清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对，方便管理。布局应合理，区域之间应有明显的标志，包括无菌区、清洁区、污染区等。根据标准预防原则，应实施消毒隔离，对患有或疑似传染病的产妇应进行隔离待产和分娩。

XXX感染控制制度也非常重要。在诊室的一般消毒制度中，工作人员要求整齐，检查和操作前后必须洗手或用消毒液擦拭。普通患者和特殊感染患者应分开就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒剂溶液消毒。清洁处理和空气消毒也是必不可少的措施，每日进行卫生清洁和月大扫除制度，每日擦拭诊查床并更换床单、枕套，治疗室和换药室每日使用空气消毒机消毒。非一次性管道和一次性物品的处理也需要严格执行消毒措施。

总之，医院感染控制制度是保障病人和医护人员健康和安全的必要措施，需要在各个科室和部门中严格执行。

1.氧气湿化瓶：

为了保证持续吸氧者的安全，每日必须更换湿化瓶和无菌水。湿化瓶应该用含氯消毒液进行浸泡，然后用清水冲洗、晾干备用。吸氧管应该每24小时更换一次，一次性的用后应该进行焚烧，重复使用的应该用完后重新进行消毒。

2.医疗器械的消毒：

电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机里的内容物满后应该随时倒掉，并且每天刷洗。使用后应该先用消毒液浸泡消毒，然后清洗干净备用。密闭引流瓶用后应该浸泡在消毒液内进行消毒，然后刷洗干净，用取层包布包裹，送供应室灭菌。碘伏和酒精溶液应该每周更换2次，也应该每周灭菌2次。

3.器械和敷料的消毒：

换药盘和镊子用后应该浸泡在消毒液内进行消毒，然后刷洗干净、擦干，最后送供应室高压灭菌。经过灭菌的各种敷料桶和无菌包，在开封后的确效时间为24小时，并且应该注明开封日期和时间。无菌持物钳应该干式保存，每4小时更换一次，并且应该注明启用日期和时间。

4.专科特殊消毒制度：

在接诊室，每天应该用消毒液擦拭桌子、凳子等。体温计应该用75％酒精浸泡消毒，指甲刀应该用75％酒精擦拭消毒。在妇产科，患者用后的检查床垫和漏斗等每天应该用消毒液擦拭一次，检查患者应该使用一次性纸垫、手套，内窥器应该每人一用一灭菌。对于检查出血的患者，医生需要戴无菌手套，外阴应该用l％新洁尔灭棉球消毒后方可内诊。显微镜玻片用毕后应该及时浸泡在消毒液内，定期测试消毒液的浓度。内窥器用后应该浸泡在消毒液内进行消毒后清水冲净擦干，然后送供应室高压灭菌。在中医科针灸针使用时，应该做到一人一穴一针，一次性使用的应该用后统一回收进行焚烧。重复使用的应该先进行高压灭菌后再进行清洁，然后再送供应室进行高压灭菌。在眼科，有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。门诊治疗室以及门诊其他专科的消毒应该遵循上述有关条例。

5.急诊科医院感染控制制度：

医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。如果医护人员有特殊感染，不得进入治疗室或进行无菌操作。进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应该一人一针一管，用后按要求统一回收处理。对于疑为特殊感染的敷料、废弃物以及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾，应该装入黄色垃圾袋内封闭，医院统一焚烧处理。

5、治疗室每天使用空气消毒机进行消毒，每月进行一次空气培养（菌落应≤500cfu/m3），并使用专用标记的拖布进行地面清洁。冰箱每周进行一次除霜，不得存放个人物品。

6、治疗车上部分为清洁区，下部分为污染区。一次性止血带使用后，应使用含氯消毒剂进行浸泡消毒，并晾干备用。

7、地面和床头桌应湿式擦拭，并使用湿式拖把清洁床铺。每张桌子和床铺都应使用专用布和床单，并在使用后使用含氯消毒剂进行浸泡消毒。拖把应有明确的标记，并在清洗后悬挂晾干。

8、碘伏和酒精应注明日期和时间，并每周更换两次。应每周进行两次灭菌。

1、医院应建立健全医院感染管理组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组。同时，应认真贯彻执行相关规定，制定应急程序和措施。

2、医院应制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序，以确保医院感染管理的科学性和有效性。

3、医院应制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院应加强消毒隔离工作，特别是对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门进行监测和管理。

5、医院感染管理部门应与相关科室协同监督执行抗菌药物临床应用指导原则，并制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，以提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、医院应按照相关规定对医疗废物进行有效管理，并制定应急方案以应对医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故。

7、医院应建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育和培训。医院感染管理委员会会议的召开旨在及时发现和解决医院感染问题，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

XXX已经召开了两次会议，旨在研究、协调和解决与医院感染管理有关的重大问题。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员至少2/3参加。

XXX主要议定以下事项：

1) 根据相关法律法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度。

2) 参与医院消毒药械的购入，并对购入、使用、保管进行监督管理。

3) 对照医院感染控制标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。

4) 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

5) 遇到紧急问题和突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4.每次会议都有记录，并保存3年。

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，我们开展医院感染管理的各项工作。

2.我们负责拟定医院感染管理工作计划，并提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；同时负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3.我们定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

4.每季度，我们对重点部门进行环境卫生学监测；每半年，我们对全院紫外线灯强度进行一次监测。

5.每月，我们对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6.我们经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

7.如果发生医院感染暴发流行，我们会及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

8.我们严把准入关，对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督，不允许进入医院的不合格产品。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9.我们定期对重点科室、重点部位及多重耐药菌进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10.我们认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

11.我们做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

12.我们加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

四、我们实行医院感染暴发报告制度。

按照XXX《医院感染管理办法》的规定，当本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染时，临床医院感染管理小组必须立即向院感科报告。医院感染管理科收到报告后，应在2小时内向主管院长报告，并协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。如果经过调查证实发生医院感染暴发，医院应在12小时内向当地卫生行政管理部门及疾控部门报告。

当发生医院感染暴发时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，以切断感染途径。如果确诊为传染病的病例，则必须按照《传染病防治法》的有关规定进行管理和报告。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，并写出调查报告。调查报告必须及时向主管院长报告，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

对病人开展医院感染监测是医院感染管理科的必须任务，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总、分析，并每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性也必须进行监测，并定期向全院反馈。有条件的医院可以开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

医院感染现患率调查实查率必须达到96％以上，医院感染现患率必须控制在10％以下，清洁手术切口感染率必须控制在1.5％以下。此外，必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》，进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。对于压力蒸汽灭菌，必须进行工艺监测，每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

化学监测是灭菌过程中必不可少的一步。我们通常会进行包外和包内化学指示物监测。在使用快速压力蒸汽灭菌程序进行灭菌时，需要将一片包内化学指示物直接放在待灭菌物品旁边进行化学监测。

B-D试验是每天必须进行的监测工作。

生物监测是灭菌过程中的另一个重要步骤。我们通常会每周进行一次生物监测。如果有植入物，则需要在每个批次中进行生物监测。对于低温等离子灭菌，每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

紫外线的监测也是非常必要的。我们需要登记照射时间、累计使用时间和使用人签名，并每周进行一次擦拭记录。强度监测则需要每半年进行一次。监测仪器也需要每年校正一次。下载本文