2014年2月15日下午2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物病历进行了细致、认真的点评。在这次点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：
一、病例点评记录总结：
1、点评专家：李运宙、郭腊飞、赵爱蓉、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等
2、点评内容：本次点评2014年1月份全院各科室病例共50份。
3、）点评总结：
1.因抽取的病历均为电子病历，由于部分电子病历不完整（如：缺病程记录、缺手术记录、缺检验报告、手术记录无手术起始时间、无法从电子病历上看出手术当日预防用抗菌药物是在术前或术后、术前用药时间未注明是否为“术前0.5～2h内给药”），影响对Ⅰ类切口术前0.5～2h给药率的客观评价。
2、共发现问题病例20例，占总数40%。一类切口手术病历43份，占总数86%，预防使用抗菌药物25病例，占一类切口抗菌药物使用率54.5%，超过国家规定的30%。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人，且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理。
3、抗菌药物使用时间＞72T=14/50=28%、＜24T=9/50=14%、＜72T=3/50=6%、＜48T=4/50=8%、未使用抗菌药物的占20/50=40%，抗菌药物使用率为60%。
4、25份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为3.5天，使用时间过长，一般不得超过24小时。
二、病例点评工作发现的问题：
1、无适应症使用抗菌药物及其它药物的；1例
2、抗菌药物及其它药物选择不当且使用时间过长的；10例
3、重复使用同类抗菌药物；1例
4、无正当理由更换抗菌药物1例
5、抗菌药物使用时间不当或无术前预防用药8例
三、对病例中存在的问题解决办法：
1、医务部、质控科工作人员在科主任、护士长会议上逐科室、逐个人通报不合理处方和病历医嘱的开方、主管医师，该科主任应引起重视，督促该医生加强药物合理使用并限期整改，严抓病历质量。
2、医务部、质控科工作人员不定期对不合理处方和病历
医嘱的整改进行跟踪，督查其整改情况。
3、加强信息化建设与管理，尤其应加强抗菌药物合理使用软件的运用与管理，规范完善抗菌药物临床合理使用。
4.、由于水平有限，不到之处敬请原谅！下载本文
