（格式样表）

学校：西南大学

专业：学前教育

学号：1420010113×××

姓名：罗××

填表日期： 2016 年 10 月 10 日

中华人民共和国教育部制订填表说明

1．毕业生要实事求是地填写本表，填写时一律用钢

笔或毛笔，字迹要清楚。

2．表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情

况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。

3．“本人学历及社会经历”自入小学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也

要填入，并加说明。

4．“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的

亲友。

5．“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。

6．贴近期一寸正面半身免冠照片。

7．如有其它问题，需要说明时，可另纸附上。

姓名罗××性别女

（贴照片处）曾用名无出生年月日1992年×月×

日学号1420010113001 所属学习中心（函授站）西南大学直属学习中心

家庭出身

（可不填）籍

贯四川省××县民族汉现

在家庭住

址重庆市××区××路×号×单元是

否华侨侨居何处否本人身体

健康情况健康

何时何地何人

介绍参加

党、共青团

婚否？对方姓

名、政治面

貌、现在何

处、任何职

已婚，张××，党员，××单位，教师。家庭经济情

况及主要

经济来源

不详何时何地因

何原因受过

何种奖励或

处分2003年获××单位教学二等奖

自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或单位）

学习（或任何职）

证明人

现在何处

1998年×月×

日-2004年×月

×日

××小学学习张××

2004年×月×

日-2007年×月

×日

××中学校学习张××

2007年×月×

日-2010年×月

×日

××中学校学习王××

2010年×月×

日-至今

××幼儿园工作李××

（需填写从小学学习至现在的情况）家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄、在何地、何单位、任何职、政治面貌，现在与本人的关系如何父亲：×××，父女关系，××岁，党员，××学校任教母亲：×××，母女关系，××岁，党员，××单位职员

家庭主要成员

和主要社会关

系中有无需要

说明的问题

无毕业实习

×××机关幼儿园班主任工作和教学工作单位和

主要内容

毕业论文

题目或

教师和幼儿的课堂互动探讨

毕业设计

有何特长唱歌、跳舞

懂何种外语

英语三级

程度如何

本人工作

（可不填）

志愿

学校对其

不承诺就业去向

就业去向

的意见

自我鉴定：(必填) 鉴定是毕业生档案中的重要材料，要求认真做好。

毕业生自我鉴定是毕业生对自己在校期间的政治思想，道德品行、专业学习、

课外活动、社会实践等方面，全面如实的自我总结。

本人签名：罗××

2016年 10 月 10日班级鉴定（根据学生的自我鉴定以及就读期间的表现，有针对性地在“班级鉴定”栏写出评语，但不能填写为“同意本人鉴定”“同意毕业”等字样，也不能对所有学生作完全一样的评语。）

班主任（辅导员）签名：王××

2016年 10 月 15 日

学

习中心︵函授站︶意见（可单独写出鉴定意见，也可签署“同意班级鉴定”）

学习中心（函授站）领导签名：李××（公章）

2016 年 10 月 20 日

学校

意见公章

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