衢州市人民医院 单病种质量管理实施方案 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《2010年“医疗质量万里行”活动方案》、《单病种质量管理手册》及浙江省卫生厅制定的《医疗质量持续改进计划活动》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《衢州市人民医院单病种质量管理实施方案》。 一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 二、实施计划 1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 2.病种选择 2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病， 2
但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 2.4 目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术 “髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术” 作为我院首先开展单病种质量管理的六个病种，待时机成熟逐步推广。 3.确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件2）为过去三年的平均水平，余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3中的质量管理措施项目。 4.单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。 达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 5.单病种质控流程 5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗 3
工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。 5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。 6.保证措施 6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。 6.2信息化：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 6.3奖惩：在单病种质量管理实施过程中，违反诊疗规范者，按《医疗质量医疗安全违规记分办法》记分。单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。 4
附件1 单病种质量管理组织及工作职责 一、单病种质量管理指导评价小组 组长： 周江文 成员： 张剑英 徐勤容 王巨宏 汤水明 徐 波 申桂娟 方 英 徐 波 郑方平 胡泽富 沈 红 何建阳 封苏平 戴凌云 邵雪泉 吴利和 祝 进 朱希松 黄继光 方向平 郑和豪 楼丽君 实施科室主任及护士长 单病种质量管理指导评价小组工作职责 （一）制订单病种质量的评价程序； （二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进； （三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出改进措施； （五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 二、科室单病种质量管理实施小组 组 长：科主任 副组长：护士长 成 员：实施科室的医疗、护理人员 单病种质量指导评价小组参与指导 单病种质量管理实施小组工作职责 （一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时网上直报； （二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题； （三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。 5
附件2 部分单病种质控指标标准值 单病种 平均住院日 平均费用药品比例% 治愈好转率% （万） 17.8 29 4.41 91 急性心肌梗死 12.5 50 0.83 92 心力衰竭 13.5 59 0.83 95.1 社区获得性肺炎 16 21 3.57 80 髂关节置换术 15.5 57 1.30 92.9 脑梗死 冠状动脉旁路移缺 缺 缺 缺 植术 6
附件3 衢州市人民医院 急性心肌梗死（AMI）质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查检查检查检查检查检查检查检查4 项 1 2 3 5 6 7 8 目质量管理措施项目 36024小入住入住编急诊90分住院出院分之时之30分60分号 记录 之内 期间 日 内 内 之内 之内 到达医院后即刻使用阿 □ □ □ □ 1 司匹林（有禁忌者应给 予氯吡格雷） □ □ 2 实施左心室功能评价 □ □ 再灌注治疗（仅适用于STEMI） 3.1实施溶栓治疗（有□ □ □ □ □ □ 适应症，无禁忌症） 3.2实施PCI治疗（有 3 □ □ □ □ □ □ □ 适应症，无禁忌证） 3.3需要急诊PCI患者，但(本院)无条件实施□ □ □ □ □ □ 时，而转院 到达医院后即刻使用β 4 □ □ □ □ □ 阻滞剂，无禁忌症者 住院期间使用阿斯匹林、β阻滞剂、 5 □ □ □ ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 出院时继续使用阿斯匹林、β阻滞剂、 6 □ ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 为患者提供健康教育 7.1健康辅导 □ □ □ □ 7 7.2控制危险因素 □ □ □ □ 7.3坚持二级预防 □ 8 住院天数（天） 9 住院总费用（元） 药费（元） 介入费（元） 治愈□、好转□、无变化□、死亡□、心源性死亡□。 签名 日期 7
衢州市人民医院 冠状动脉旁路移植术（CABG）质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查检查检查检查检查检查检查 1 2 3 4 5 6 7 质量管理措施项目 术后 120 h 21d 21d 出院术前 术中 72h 之内 之内 之内 日 到达医院后即刻内科治疗 1.1到达医院后即刻使用阿司匹□ 林/或低分子肝素（术前准备） 1 1.2内科再灌注治疗 □ 1.3其他内科治疗 □ 手术适应症：急症手术指征 □ □ 2 择期手术指征 □ □ 选择搭桥的旁路血管 3 乳房内动脉（胸廓内动脉） □ □ 其他旁路血管 □ □ 抗菌药应用时机 手术前1h开始使用 □ 4 手术超过3h追加一次 □ 术后72h内结束使用 □ 术后72h之后继续使用 □ □ □ 5 术后活动性出血或血肿再手术 □ □ □ 手术后出现并发症： 围手术期心肌缺血 □ □ □ □ □ 心律失常 □ □ □ □ □ 6 切口感染 □ □ □ □ □ 深层或腔隙内感染 □ □ □ □ □ 神经系统等生理和代谢紊乱 □ □ □ □ □ 其他 □ □ □ □ □ 7 切口愈合：Ⅰ甲 □ 8 为患者提供手术前后健康教育 9 住院21天内出院 □ □ 10 住院天数（）天 11 住院总费用（元）： 药费（元）： 手术费（元）： 术前诊断 术后诊断 治愈□、好转□、无变化□、死亡□。 签名 联系电话 日期 8
衢州市人民医院 住院社区获得性肺炎（CAP）质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 编入院24抗菌药物出院项目名称 急诊 入住 出院号 小时之治疗72前1-2记录 ICU 日 内 小时 周 □ □ □ 1 是否符合入院CAP标准 □ □ □ □ □ 2 氧合评估 病源学检测 3.1住院24小时以内采集血、痰□ □ □ 3 培养 3.2在首次抗菌药物治疗前采集□ □ □ 血、痰培养 抗菌药物时机 4.1入院8小时内接受抗菌药物□ □ □ 治疗 4 4.2入院4小时内接受抗菌药物□ □ □ 治疗 4.3入院6小时内接受抗菌药物□ □ □ 治疗 起始抗菌药物选择 5.1重症/ICU患者起始抗感染药□ □ □ 物选择 5 5.2非重症患者起始抗感染药物□ □ □ 选择 5.3目标抗感染药物的治疗选择 初始治疗72小时后无效者，重 □ 6 复病原学检查 天 7 抗菌药物疗程（平均天数） □ 8 为患者提供戒烟咨询/健康辅导 □ □ 9 符合出院标准及时出院 10 住院天数（天） 其中药费（元） 元 11 住院总费用（元） 治愈□、好转□、无变化□、死亡□。 签名 日期 9
衢州市人民医院 心力衰竭（HF）质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 编核心项目 急诊 住院24 住院 出院前号 出院日 记录 小时内 1~2周 1 周 1 □ □ □ □ 实施左心室功能评价 胸片 □ □ □ □ CDFI 2 □ □ □ □ 利尿剂+钾剂 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或 3 □ □ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） β～受体阻滞剂（有适应证，无副 4 □ □ 作用） 5 □ □ □ □ 醛固酮拮抗剂（重度心衰） 住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂6 □ □ （有适应症、无副作用）有明示 出院时维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂7 □ （有适应症、无副作用）有明示 非药物治疗（再同步化治疗）要有 8 □ □ □ 严格的适应症 为患者提供健康教育 9.1建议治疗基础心脏病有明示 □ □ □ □ □ □ □ □ 9.2控制危险因素 9 9.3限盐、适量饮食、控制液体入 □ □ □ □ 量 9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治 □ □ □ □ 呼吸道感染 10 住院天数（天） 11 住院总费用（元） 药费（元） 出院诊断 ， 其中：再同步化治疗费用 （元） 治愈□、好转□、无变化□、死亡□、心源性死亡□。 签名 日期 10
衢州市人民医院 缺血性卒中（脑梗死）质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 编项目名称 急诊 住院 入住 24小48小时号 出院日 记录 期间 60分内 时之内 之内 卒中接诊流程 □ □ 1a 接诊时间（15分钟内） 1 □ □ □ □ □ □ 1b 神经功能缺损NIHSS评估 1c 45分钟内完成头颅、血常规、急诊生化、凝血功能、心电□ □ 图检查 组织纤溶酶激活剂（t—PA）/或 2 □ □ □ 尿激酶应用的评估 3 房颤患者的抗凝治疗 □ □ □ 入院48小时内阿斯匹林或氯吡 4 □ □ □ □ 格雷治疗 5 评价血脂水平 □ □ □ 6 评价吞咽困难 □ □ □ 7 预防深静脉血栓（DVT） □ □ □ 出院时使用阿司匹林或氯吡格 8 □ □ □ 雷 9 卒中健康教育与实施康复 □ □ □ □ 住院24小时内接受血管功能评 10 □ □ □ □ 价 住院天数（天） 11 12 住院总费用（元） 其中药费（元） 治愈□、好转□、无变化□、死亡□。 签名 日期 11
衢州市人民医院 膝/髋关节置换术质量管理措施评价调研简表 病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查检查检查检查1 检查4 检查5 检查6 2 3 7 质量管理措施项目 21d之21d之出院术后120 h之术前 术中 内 内 日 72h 内 手术：首次（常规） □ 或二次 □ 1 或翻修 □ 或高难复杂手术 □ 抗菌药应用时机 手术前1小时开始使用 □ 手术时间超过3小时须追 □ 2 加一次 术后72小时内结束使用 □ 术后72小时之后继续使 □ □ □ □ 用 3 预防术后深静脉血栓形成 □ □ □ □ □ □ □ 单侧手术输血量大于 4 □ □ □ 400ml 5 术后专业康复治疗 □ □ □ □ □ 6 内科基础疾病治疗 □ □ □ □ □ □ □ 手术后并发症治疗 深静脉和肺栓塞 □ □ □ □ □ 7 感染 □ □ □ □ □ 其他并发症 □ □ □ □ □ 为患者提供手术前后健康 8 □ □ □ □ □ 教育 9 切口愈合：Ⅰ甲 □ □ 10 住院21天内出院 11 住院天数（天） 其中药费（元） 12 住院总费用（元） 术前诊断 左□/右□膝关节置换术Hss评分： 术前 分，单侧□、双侧□ 左□/右□髋关节置换术Harris评分：术前 分，单侧□、双侧□ 其中：手术费： （元），假体费用： （元） 签名 日期 12 下载本文
