三个一体化

    城乡医疗保障体系一体化的内容包括医疗保障管理机构一体化、医疗卫生资源一体化，最终实现医疗保障资金的一体化，从而实现“人人享有医疗保障”的目标。

    管理机构一体化。当前，农村合作医疗制度由于没有法律上的规定和约束，因此没有一个固定的、专业的机构对其进行管理，文件中也只是提到“农村合作医疗协调小组”“新型农村合作医疗管理委员会”等机构，这样就形成由各级协调、指导、相关部门参与的医疗保障管理机构。城镇医疗保障制度的管理机构不同于农村合作医疗，有统一的医疗保障基金管理机构，如在市一级为劳动和社会保障局。医疗保障属于公共服务，必须有的管理作为其运行的保障。城乡一体化的医疗保障，要有一个法定的、统一的组织对其进行管理。从到地方的各级设立专业医疗保障组织机构，垂直领导，对城市和农村的医疗保障事业统一管理。各级中的医疗保障机构按照分级管理，以市(县)医疗保障为主的医疗保障管理，对医疗保障工作承担全面责任。同时，各级和要组织协调有关部门，动员全社会力量共同做好医疗保障工作。

    医疗资源一体化。造成我国医疗设施布局不合理的因素很多，其中有医疗服务价格扭曲的问题，有医院补偿机制缺陷和三级医院的分工不明的问题，有对医疗设施投资和管理条块分割、布局缺少规划的问题，也有一些基层以长官意志对医疗设施投资加以干预的问题。总的看来，城乡医疗卫生资源的一体化要从市场和两方面来突破。

    市场方面，社会主义市场经济的运行机制具有合理配置卫生资源的重要作用。从宏观方面看，全社会医疗卫生服务供给和需求是在不断变化的，通过市场配置卫生资源，可以较充分、较合理地发挥卫生资源的作用，减少和避免资源的浪费。从微观方面看，市场经济要求每个医疗保健服务“产品”生产单位都必须充分利用各种资源，以最少的劳动消耗取得最大的劳动成果，并以价格合理、质量优良的医疗服务，参与医疗卫生服务市场的竞争。

    在城乡医疗资源一体化中的当务之急，是改进医疗服务机构的组织，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。首先，在城镇主要是大城市建立三级医院的合理分工体系，重点发展社区卫生服务，构建双层结构的医疗服务体系。社区卫生服务的基本功能是以一定社区为范围，以家庭为单位，以健康为中心的城市基层综合服务体系。发展社区卫生服务，使大量一般门诊病人和手术后需要进行康复治疗，以及可以通过家庭病床治疗的慢性病人的医疗服务问题就近在社区卫生服务站解决，同时建立与大医院联合的双向转诊制度，使危急重症病人也可及时得到治疗。

    其次，在基本理顺大城市医疗资源布局的同时，医疗资源可通过医疗集团组织向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散。这种新的医疗服务集团不仅是理顺城镇医疗资源分布的重要组织形式，而且可连通城乡，盘活医疗资源存量。医疗集团可以凭借自身的人才和管理优势，“兼并”或“租用”小城镇医院或乡卫生院作为自己的分支机构，从而构成向农村提供医疗服务的初级网。医疗设备可顺着“大城市—小城镇—乡”的通道转移。

    保障资金一体化。当前农村医疗保障制度发展缓慢，新型农村合作医疗制度存在一些问题，其核心原因是资金问题。农村居民没有钱缴纳合作医疗的费用，或者农村居民没有积极性或者对农村合作医疗不信任，总之农村合作医疗没有像城镇职工医疗保险那样稳定的医疗保障费用。

    医疗保障资金的筹集对象无非包括、社会和个人三方面。首先，财政支持资金的筹集。明确支持的力度和水平，不仅是医疗保障筹资的稳定来源，而且是医疗保障健康持续发展的必要条件。财政资金来源比较广泛，一是税收，在现有国家或地方税收中建立倾向农村健康保障专项基金，在地方税收中开征农村健康保障税，对饮食、服务、娱乐等行业开征卫生税，征收烟草生产经营附加税，药品生产经营附加税，对从事保健、美容、健身等高档次消费服务行业征收一定的特别税，对损害人民身体健康的行业和产业开征医疗保障税，对高档化妆品、高档电器、高档汽车等奢侈品消费开征特别消费税等。二是预算外收入，各级地方均有一定数量的预算外收入，提取一定比例的收入建地方健康保障基金，也可以将某些预算外收费项目的收入作为健康保障基金，如医疗卫生机构预算外收入集中部分、药品收入提取部分。三是扶贫资金，在各级安排的扶贫救助资金中明确规定有多少用于农村居民健康保障。

    其次，在确定社会化多元筹资渠道时，从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切入点，如国家可发行农村居民健康保障债券或农村居民健康保障彩票筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障，鼓励或倡导社会各界对农村居民健康保障捐款等。

    再次，在筹资的落实上，一是个人或家庭缴费的强制性。新型农村合作医疗倡导坚持自愿原则，但根据国情，在目前尚无法律保障的前提下，实际筹资工作不能过分强调自愿，必须有一定的强制，以保证筹资的公平性，特别是使广大农村居民参与到这一制度中去。否则，资金筹集无法保障。二是集体扶持资金的约束机制。地方成立由、政协、纪检、审计、财政、卫生等部门参加的筹资监督管理委员会，定期督促检查、监督资金的及时、足额筹集和管理使用情况。

     一体化路线

    由于我国城乡二元结构由来已久，城乡一体化的医疗保障不能企图一蹴而就，需要根据城乡经济差距缩小进程来逐步实现，这种一体化与全国城乡经济、文化等方面的发展密切关联。

    分阶段一体化。城乡医疗保障差距如此之大，有其产生、发展的原因和基础。造成城乡医疗保障分而治之的最基本原因是城乡经济发展不平衡，因此，城乡经济差距逐步缩小是城乡医疗保障一体化的基础和前提。另外，城乡医疗保障制度方面的分治也是出现差距的重要原因之一，因此从上想方设法促成城市和农村医疗保障一体化。首先，在一体化前期，可以先从管理机构上进行一体化，建立城乡一体化的管理机构。在省级、市级、县级和乡级都要设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障实行统一管理。其次，在城乡医疗保障的管理机构建立后，城乡医疗保障的医疗资源共享应该提到日程上来。在医疗资源的共享上，医生到乡村轮流工作增强农村医护人员的素质是最亟待解决的问题。医疗器械、医药等医疗卫生资源应该逐渐走向从大城市大医院向小城市、县城和农村分散的趋势。再次，城乡一体化医疗保障实现管理机构、医疗卫生资源城乡接轨后，最后要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一运作和管理，这对于城乡之间经济差距缩小、城乡人员的交流、城乡文化差距缩小等方面的要求比较高，所以要等到最后解决。城乡资金统一筹集是解决农村医疗保障当前问题的最根本、最彻底的途径。

    分区域一体化。我国幅员辽阔，不同地区的城乡存在不同的情况，所以必须因地制宜，在不同的地区采取不同步骤的城乡医疗保障一体化进程。在东部发达地区，农村经济基础比较好的，可以先实行城乡医疗保障统筹发展，实现城乡医疗保障的资金统筹。在西部地区，由于农村经济基础比较薄弱，这就要放慢城乡医疗保障一体化进程，大力发展农村经济，实现城乡经济差距的缩小，努力创造城乡一体化医疗保障的共同的经济基础，待时机成熟后再进行统筹。■

作者单位：燕山大学经济管理学院

《中国社会保障》2007年第9期    作者：刘新建刘彦超下载本文