为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本制度。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
一、病历基本要求：
1、医务人员按照《辽宁省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》要求书写纸质病历和建立电子病历。
2、门诊纸质病历、电子病历必须建立编号和标注页码，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
3、病案资料完整并按照顺序装订保存：病历首页、病程记录、麻醉记录、手术记录、治疗知情同意书、辅助检查报告单、医学影像检查等统一归档。
4.门诊纸质病历、电子病历必须在首诊或每次诊疗活动结束后24小时内规范建立完成。
5、门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
6、医疗机构及其医务人员严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
7、 病历保管、复印、封存、开启由专职人员依照法律规定执行。
二、病历、处方书写具体要求：
1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8、患者诊疗、用药必须建立病历、书写处方。
9、医生履行患者知情告知义务，按照《患者知情同意告知制度》对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
10、病历在首诊或每次诊疗活动结束后24小时完成，疗程结束当日交至服务台；
11、病历必须填写统一编号，联系方式填写率不能低于95%。
三、医疗保险病历、处方书写具体规定：
1、按照《病历书写基本规范》的要求书写建立。
2、医保患者治疗项目应与生理常规、临床实际患病率相符；治疗项目应与患者实际承受能力相符。
3、病历中书写建立的治疗项目、处方、收费明细相符。
4、同一患者一个月内多次就诊，建立1份初诊病历首页，疾病的发生、演变、诊疗等按时间顺序书写。检查、诊断、治疗计划、病程记录应全面详细。
5、根管治疗术，一次治疗在同侧最多不超过4颗牙齿；多颗患病，多种疾病、首诊病历记载详细完整，分次治疗，分次收费。
6、拔阻生牙的同时可同时拔除相邻的患牙，同时可治疗2颗以内同侧的患牙。
7、颌骨手术可在病变范围内的牙齿治疗或拔除。
8、根管治疗治疗、阻生牙、复杂牙拔除术、颌骨手术等需要拍照影像项目，必须有影像资料及影像编码。
9、根管治疗术，必须有完整、详细的治疗操作病程记录，如：开髓、根管数量（必须符合生理常规）、长度、预备程度、充填程度、材料等。
10、现代根管治疗术治疗项目，必须详细记录应用设备、方法、材料及过程。
11、楔状缺损应与临床好发牙位相符，简单、复杂充填一次治疗数量不得超过12颗。
12、医保处方、病历，乙类药品、自费药品，必须有患者签字，禁止医生代签；甲、乙类药品在处方下方栏目注明（打√）；
13、同一患者同一天治疗时，禁止两名医生建立2个病历及开具处方，同一患者多次治疗时，禁止出现治疗同一牙位的同一治疗项目；拔牙同时输液时间要符合实际程序。
四、门诊病历 处方管理奖罚制度：
1、责任医生一年内，病历、处方等医疗文书无一差错，奖励2000元；
2、自费患者病历，本院检查发现按照《门诊病历、处方管理制度》规定建立书写错误者，每一小项10元；上级相关部门检查发现并受到处罚者，责任人承担10%责任；一旦发生医疗纠纷，造成经济损失，责任人承担10%经济责任，并扣发该治疗项目的业绩工资；
3、医保患者病历、处方等医疗文书，按照《医疗保险病历、处方书写具体规定》要求建立书写错误者，本院检查发现每小项目，处罚责任人10元；相关上级部门检查发现受到处罚者，扣发该患者责任医生原治疗项目的业绩工资，并承担上级对本单位罚金额的10%经济责任；
4、病历、处方、知情告知书等医疗文书未按照上述规定，医生代患者签字、患者未签字，本院检查发现，处罚责任人10元/每份。相关上级部门检查处理后果责任人承担10%责任；一旦发生医疗纠纷，造成经济损失，责任人承担10%经济损失。
5、自费、医保患者，按照《门诊病历、处方管理制度》要求，未建立病历者，无知情告知书，本院检查发现，每例患者，处罚责任医生100元。一旦上级相关部门检查或发生医疗纠纷，造成经济损失，责任人承担100%责任。
上述制度公布之日起开始执行。
2016年1月1日
