疑 难 病 例 讨 论 记 录

时间：2008.5.17.9am                       地点：外一科医生办公室

参加人员：杨长安主任医师、余炎盛主任医师、张波主治医师、李朝阳主治医师、夏航校主治医师、陈文平主治医师、安洪达主治医师、王文主管护师、李玲主管护师、冯红武住院医师。

主持人：张波主治医师

病例报告（冯红武住院医师）：患者何福莲，女，47岁，以“脓血便10余年”之主诉入院。10年前无明显原因出现脓血样便，出血量不多，色暗红，1-2次/日，伴肛内包块脱出，需用手还纳，因不影响日常生活，一直未予诊治，近来大便次数增多，3-4次/日，便后有下坠不适感。为进一步诊治，故来我院，门诊以“直肠包块性质待查”之诊断收住入院。发病以来，无发热、心慌及气短，精神、夜休尚可，头晕、乏力、食纳差，近1年来体重约减少10斤，小便正常。3年前曾患“结核性胸膜炎”病史。入院查体：T 36.0℃, P 80次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，发育正常，营养欠佳，神志清，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳、鼻未见明显异常，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹软，右上腹压之不适，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，腹水征（－），肠鸣音4-5次/分。肛门检查（取截石位）：肛内11-6点处可触及不规则的质硬包块，表面凹凸不平，边界不清，下界距肛缘约4cm，上界未触及，活动度差，压痛（-），有少量脓血染指。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1.直肠绒毛管状腺瘤2.肺结核? 入院后查：①血、尿、粪常规均未见明显异常，肝肾功能、血糖等生化检查未见明显异常；②凝血两项：PT：12.1秒，APTT：36.5秒；③胸部平片：两肺有大小不等的片状阴影，考虑III型结核，腹部透视未见异常；④心电图：正常；⑤腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、子宫及附件均未见异常；⑥病检提示：（直肠）绒毛管状腺瘤。于2008.5.14.在鞍麻下行直肠绒毛管状腺瘤切除术。术中发现腺瘤上方约2cm，截石位3点处可触及两个质硬包块，约2cm×2cm大小，表面光滑，活动度欠佳，用电刀取部分组织。术后标本送病理检查。术后给予常规止血、抗感染支持治疗。术后第1天，患者出现腹痛，解痉治疗后，腹痛有所减轻，腹胀加重。查体：腹部稍膨隆，右下腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音较弱，1-2 次/分。目前血常规：WBC 9-10×109/L，Gran%75-80%，腹透未见明显异常。给予持续胃肠减压、肛管排气，患者出现发热，以午后为著，T38.5℃。

讨论意见：

余炎盛主任医师：患者经病检诊断为直肠管状腺瘤，行局部切除，术中发现包块，取病检，结合患者肺结核情况，应考虑肠结核和直肠癌可能。术后出现腹膜刺激症状，经血常规和腹透检查，可以排除穿孔可能。但创面未闭合，因此目前腹胀和发热考虑：1、术后伤口局部炎性刺激，术后可出现腹胀及体温升高现象，属术后机体应激反应；2、不排除结核和癌症引起的全腹症状。现应继续禁饮食，持续胃肠减压以减轻腹胀症状，物理降温、对症支持，抗感染治疗。

杨长安主任医师：根据患者现况，应严密观察患者病情变化，保证液体入量，注意监测电解质情况，注意补液原则；合理应用广谱抗菌素，积极处理各种并发症。一般情况好转后，继续完善结核相关检查及治疗。目前患者肠鸣音较弱，不排除术后水电解质平衡紊乱，低钾血症引起的功能性肠麻痹。

张波主治医师：患者具体诊断须经术后病检明确，建议现阶段治疗：1、继续抗感染，对症、支持治疗，严密观察病情，急查电解质，若有电解质缺乏，及时补充。2、持续胃肠减压、肛管排气；3、新斯的明0.5mg双侧足三里封闭，番泻叶水20ml胃管注入，促进胃肠功能恢复；4、午后高热不排除结核可能，嘱患者外购利福平、异烟肼、乙胺丁醇，准备抗痨治疗。

王文主管护师：从目前患者病情来看，需继续完善相关检查，患者身体状况较差，向患者本人及家属讲明病情情况，取得共识，以利于患者积极配合治疗。

总结意见：患者诊断基本明确，严密观察病情变化。目前的诊疗方案为：1、继续完善相关检查；2、持续胃肠减压、肛管排气；3、继续抗感染，对症、支持治疗；4、新斯的明0.5mg双侧足三里封闭、番泻叶水20ml胃管注入；5、嘱患者外购利福平、异烟肼、乙胺丁醇，准备抗痨治疗。                                   

记录者：冯红武（       ）下载本文