（版本号：2012.1）

版本说明：本办法在2012年4月25日进行修订，本细则（2012.1版）在上一版本（2011.1版）基础上修订完成，发生变动之处已用红字标注。 2012.1版本自2012年6月1日起执行。

总  则

第一条 根据市中心相关规定，结合和平分中心各项医疗费用申报特点，本着简化程序、提高效率、人性化服务的原则，以诚信管理为基础，特制定本办法。

第二条 凡在和平分中心参加基本医疗保险、生育保险的机关、企事业单位及个人在申报各项全额垫付医疗费用时，应遵守本办法。

第三条 本办法所指的各项全额垫付医疗费用为因本办法第五条规定的特殊原因就医时全额垫付，在分中心申报的下列费用：

1. 基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助（简称门大）费用；

2. 基本医疗保险门诊特殊病（简称门特）费用；

3. 住院前7日（含住院当日）急症观察后转住院治疗（简称急诊留观）费用；

4. 住院费用； 

5. 生育保险费用；

6. 以上各项费用的调整支付。

第四条 参保患者应到联网医院就诊，并持医保卡或社会保障卡进行刷卡联网结算。

第五条 下列情况可以全额垫付门诊、门诊特殊病（急诊留观）及住院就医费用：

1.就医时医院端网络故障；

2.急诊、急诊留观费用；

3.首次参保，社会保障卡正在制作途中；

4.单位间断交费，在三个月内补缴；

5.节假日期间住院又出院不能确认的住院费用；

6.有住院信息未结算或正在审核状态，造成在途，无法刷卡结算的；

7.门特患者登记前20个工作日内发生的相关门诊垫付费用（按门特申报并予以审核支付）。

8.已办理异地安置登记在外地就医或外地急诊就医。

首次参保，社会保障卡正在制作途中和节假日住院又出院，造成住院无法联网结算的，可以在出院后先不办理结帐手续，等待待遇享受后办理住院延迟审批后，再办理出院结账，可以将本次住院费用联网结算。

申报管理

   第六条 对外办公及申报时间：

1．医险科前台对外办公及受理申报时间为：

（1）2012年6月4日至6月8日，9月3日至9月7日及年底翘尾申报期（时间另行通知）办理门大、门特（留观）、住院、生育和调整支付等各项全额垫付费用申报业务。

（2）每月1-15日（遇申报期为9-15日，节假日顺延），办理退单领取和回盘数据业务。

以上对外办公时间除另行规定外，遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。非对外办公时间前来申报、查询、咨询、回盘数据，将不予接待。

非办公时间如有必须要咨询的问题，可以到网上服务社区进行咨询。

网上服务社区网址：http://hpyb.5d6d.com

2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们根据汇总期限安排申报时间。详见本办法第四十三条。

单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事前、事中在网上服务社区预约申报日期。

第七条 本年度内各项符合规定的垫付费用应在下年度的1月15日之前申报完毕。特殊情况（如异地就医垫付费用、退单重新申报等）未在规定时限内完成申报的将在下一年度按延时申报受理，申报时间根据上级部门规定另行通知。

各单位均要按时限要求申报，超过以上时限申报的，分中心不予受理申报。

第 各参保单位在申报医疗费用时，需要按费用种类（门大、门特（留观）、住院、生育等）进行申报。凡不按费用种类进行申报的，不予调整和退回。

第九条 各参保单位在申报医疗费用时，需要按照申报要求准备相应材料，填写相应表格并在申报表格上加盖单位公章。申报材料、报表不齐全及没有加盖公章的，一律退回重新申报。

第十条 各单位在申报医疗费用时，必须保证数据准确。数据准确包括申报金额计算准确和报表各栏数据计算准确。

凡申报材料数据不准确的，在同一申报批次发现一例的，该份申报材料退回；在同一申报批次发现两例及以上的，同批次所有申报材料予以退回重新核对后再行申报。对于连续发生或一年内多次发生申报材料数据不准确的，向所在单位领导或上级主管部门予以通报，待整顿以后，符合标准后再行申报。

第十一条 各单位在申报医疗费用时，同一费用种类，一个申报周期只能申报一次。退单重新申报和养老关系转移等特殊情况需要第2次申报的，可进行第二次申报。

第十二条 单位经办人员在申报医疗费用时，要首先确认参保职工及单位在医疗费发生期间连续正常缴费。未连续缴费而申报的，造成拒付的原单据不予退回；已支付的，单位要负责追回。

第十三条 单位职工辞职、调动等劳动关系发生变化需到分中心征缴部门办理养老关系转移的，必须在转移前清结医疗、生育保险的有关事宜。

需要申报医疗或生育保险费用的，应提前10个工作日申报，并在申报时加附提前审核申请。否则，未申报的将不予受理，已申报的将予以退单。

第十四条 参保职工发生住院费用的，要确认住院费用结算完毕后，方可申报门特（急诊留观）及全额垫付住院费用。

第十五条 因不遵守本办法第至第十四条的规定，造成拒付、退回及无法审核支付等问题，其后果由申报单位承担。

第十六条 每个年度，门大垫付费用起报点为1500元，以后每达到500元以上，可再次申报。以上金额不含门诊联网结算金额。全年门诊垫付费用不足1500元的，年底一次性申报。

第十七条 单位经办人员在准备申报材料时，原则上每一费用种类，申报10人以下的，装在一个档案袋中申报；申报超过10人的，按每10人一个档案袋的标准装袋。如果材料较多，无法按10人标准装袋的，将材料较多的合并装袋，其余人员材料按标准装袋。

第十 在申报材料档案袋封面，粘贴《城镇职工基本医疗保险单位申报档案》封皮，并认真填写其中项目。

第十九条 申报材料须一次申报完成。申报材料一经申报，不得再进行材料补充。

第二十条 单位经办人员在申报医疗费用时，须遵守分中心业务大厅秩序。在取得申报业务顺序号码条后到指定地点等候叫号，叫号后方可到柜台前申报。未到号时，不能在柜台前等候或咨询。

叫号系统发生故障时，可在前台接单人员的指挥下，在柜台前排队等候。

第二十一条 医险科前台接单人员在同单位经办人员交接材料时，按照诚信管理方式，对于以往申报材料质量高，信誉好的单位，实行现场免检，后台抽检。

第二十二条 经办人员在醉酒期间不得申报各项医疗保险费用。

回盘管理

第二十三条 医险科在申报材料审核完毕后向申报单位提供以下电子报表：

1. 门大费用提供：

（1）天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助汇总表（津社保医支字8-1号）

（2）天津市基本医疗保险医疗费对参保人员支付明细表（津社保医支8-1号附表）

（3）天津市基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助申请表（津社保医支字9-1号）

（4）天津市基本医疗保险自费、增负、拒付明细表（津社保医支9-1附表）

2. 门特（急诊留观、住院）费用提供：

（1）天津市基本医疗保险医疗费申请支付表（津社保医支字10号）

（2）天津市基本医疗保险医疗费对参保人员支付明细表（津社保医支10号表附表）

（3）天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表(社保医支字11-1号)

（4）天津市基本医疗保险自费、增负、拒付明细表(津社保医支11-1附表)

3. 生育保险费用提供：

（1）天津市生育保险医疗费申请支付表（津社保生支字5号）

（2）天津市生育保险待遇支付审核名册（津社保生支字5号附表）

以上表格均只提供电子表格，不提供纸质打印表格。报盘单位提供直接从系统中导出的压缩回盘数据,以适用银海报盘系统。医险科提供以上电子表格的工作以下称做回盘，以上电子表格以下称做回盘数据。

第二十四条 医险科在每月汇总工作完成后的七个工作日内将回盘数据通过互联网发送到特定的单位邮箱中。没有申请邮箱的单位可以到分中心办公室进行申请。

第二十五条 原则上回盘数据只通过电子邮箱方式发送，不在柜台进行数据拷贝。由于经济困难等特殊原因无法上网的单位可提出申请，经填报申请表审批后，可在对外办公时间到柜台进行回盘数据拷贝。

当月到款后，符合前款和本办法第二十六条规定的参保单位可在每月的8-15日进行回盘数据拷贝。在柜台进行回盘数据拷贝须提供以下材料和设备：

 1. 自带U盘等移动存储设备；

 2. 银行进帐单。

第二十六条 出现以下情况之一的，为了保证及时发放报销药费，收到款项后，在医险科前台对外办公时间到柜台进行回盘数据拷贝：

 1. 因网络故障或系统原因造成无法及时发送回盘数据的；

 2. 银行收到款项后，还没有在电子邮箱中发现当期报盘数据时；

 3. 下载的当期回盘数据不全或无法打开的。

 到柜台进行数据拷贝时需要提供本办法第二十五条规定的材料和设备。因下载的当期回盘数据不全或无法打开的，还需要提供下载的回盘数据。

退单管理

第二十七条 根据本办法第八至第十六条规定，申报材料准备不齐、数据错误的，在审核中予以退单。

第二十 医险科将根据审核汇总周期更新退单名册并及时发送到各单位特定的电子邮箱中，同日在网上服务社区发布。

第二十九条 退单领取时间为医险科前台对外办公时间（详见本办法第六条）。有退单的单位根据退单名册中退单编号领取退单。没有条件上网的单位，持交接单、支付明细表和退单人员身份证号码到柜台查询。

第三十条 申报单位必须在退单名册发布后的15个工作日内将退单领取。对于平时申报后超过3个月没有收到款项或回盘数据；年底集中申报超过4个月没有收到款项或回盘数据的单位应及时与分中心联系。自申报之日起超过6个月无人申领的退单，如有遗失，分中心不承担责任。

第三十一条 对于已经申报，但在支付明细表和退单名册上都未查到的，单位经办人员应首先向本单位劳资人事部门核实该人是否已经转出，并持交接单及该参保人员身分证号码到前台进行查询。

第三十二条 退单重新申报需要重新填写申报报表的，并附原申报报表中注明退单原因的原报表。

查档管理

第三十三条 参保单位、参保人员对于以下情况产生争议的，可以查看原始票据底档：

1. 《基本医疗保险自费、增负、拒付明细表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所显示拒付内容和参保患者所持明细不符的；

2. 《基本医疗保险自费、增负、拒付明细表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所显示申报发生额和实际发生额不符的。

3. 对于符合调整原则的调整支付，但需进一步查询核实原始票据的情况。

第三十四条 申请查看原始票据底档应由单位经办人员提出申请，填写票据查档申请表。经审批后，由医险科档案管理人员统一安排，电话通知有关单位经办人员具体查档时间。参保职工个人申请不予受理。

第三十五条 医疗保险药费票据档案查询的时限为自参保单位接到《基本医疗保险自费、增负、拒付明细表》（津社保9-1附表或11-1附表）之日起两个月之内办理查询，过期不再予以查询。

第三十六条 申请查档时间为医险科前台对外办公时间。

第三十七条 参保单位查阅有关原始票据时，须持单位介绍信（需写明查阅事项）、查阅人身份证件、交接单、红联收据和申报原件的复印件等相关材料。参保职工提出异议的，要有参保职工参加。参保单位查阅有关原始票据后，将查询结果进行登记记录，并由参保单位经办人员、提出异议的参保职工和社险工作人员共同签字认可。

网上服务

第三十 目前分中心医险科开设电子邮件和网上服务社区两项在互联网上的服务项目。

第三十九条 电子邮件服务仅指向分中心办公室申请的特定电子邮箱中发送相关及规定、回盘数据、退单名册等医保经办信息的服务。

请没有申请特定电子邮箱的参保单位尽快到分中心办公室进行申请。

第四十条 和平分中心医险科党团员青年和部分参保单位经办人员利用业余时间共同架设网上服务社区“和平社会保险志愿者服务社区”。医险科前台非对外办时间，医险科咨询工作在网上服务社区进行。

网上服务社区地址：http://hpyb.5d6d.com

第四十一条 在网上服务社区发贴提问必须先进行会员注册。网上发贴提问或者回复时，严禁发表有害信息和违公德、激化社会矛盾的话题和帖子

第四十二条 参保单位网上咨询在网上服务社区中“和平参保单位服务中心”版块中进行。

和平参保单位服务中心版块仅对和平参保单位经办人开放，因此需要申请经办限后才能进入。经办限在网上服务社区上向管理员way2009发社区短消息进行申请。申请短消息要注明单位名称和经办人真实姓名、联系电话。

第四十三条 家庭生活困难患者预约申报在网上服务社区进行。

参保单位中如有家庭生活困难的患者因本办法第五条规定的原因造成全额垫付医疗费用的，可随时在网上服务社区“家庭生活困难患者快速申报通道”子论坛中提出预约申报，我们会根据汇总时间安排此笔申报费用的申报时间，进行快速审核。

论坛发贴预约申报要注明家庭情况、因何原因垫付和申报金额。不必注明具体姓名。

在具体的垫付费用申报材料中除按常规应当准备的材料外，还要附有单位出具的家庭生活困难的说明材料并加盖单位公章，并单独汇总申报。

第四十四条 对医险科经办工作服务中有不同意见及建设性建议的，可在网上服务社区“服务意见征集区”子论坛进行投票或者发帖。我们会根据您的批评和建议改进工作。

附 则

第四十五条 本办法解释权归分中心医险科所有。

第四十六条 随着医保的不断完善，本办法将会随之修订。每次修订，我们均会通过电子邮件方式，发送到各个单位的社保邮箱中，并通过网上服务社区和医险科官方微博公告。阅读时请注意文件版本期号。本期版本号为2012.1。

第四十七条 本办法（2012.1版本）自2012年6月1日起生效。下载本文