颅脑损伤病历 (第1页)
床号 门诊号 住院号
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| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 已、未婚 | 左、右利 |
| 家庭住址 | 邮编 | 病史提供者 | |||
| 联系人姓名 | 联系人电话 | 与病人关系 | 可靠程度 | ||
| 联系人地址 | 过敏史 | ||||
现病史：
受伤时间 ＿＿＿＿ 年＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分。
入院时间 ＿＿＿＿ 年＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分。
受伤后＿＿ 小时＿＿ 分进入急诊室，＿＿ 小时＿＿ 分进入病房。
受伤原因 工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他
损伤机理 加速、减速、直接挤压、间接
原发昏迷 无；有，持续时间＿＿ 时＿＿ 分。
中间清醒或意识好转 无；有，持续时间＿＿ 时＿＿ 分。
继发昏迷 无；有 ，持续时间＿＿ 时＿＿ 分。
伤后：头痛（无 有） 呕吐（无 有） 抽搐（无 有） 失语（无 有）
肢体瘫痪（无；有 ）大便失禁（无 有）小便失禁（无 有）
曾作何急救措施：
其他情况：
即往史： 癫痫（无 有） 高血压（无 有） 心脏病（无；有 ）
传染病（无；有 ）输献血史（无；有 ）
糖尿病（无；有 ）肝肾病史（无；有 ）
外伤史（无；有 ） 其它昏迷史（无；有 原因 ）
个人史：
婚姻史:
月经生育史：
许昌市第二人民医院神经外科
颅脑损伤病历 (第2页)
姓名 性别 年龄 床号 住院号
家族史：
一般体格检查
血压： / mmHg 脉搏： 次/分 体温： ℃
呼吸： 正常（ 次/分） 异常（ 次/分 ）
意识状态：清醒 烦躁 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷
头皮、颅骨及脑损害：
头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）:
颅骨：
脑组织：
五官科情况：
眼：正常 异常（ ）
耳：正常 异常（ ）
鼻：正常 异常（ ）
口：正常 异常（ ）
其他：
胸、腹、脊柱及四肢等：
神经系统检查
检查合作情况： 合作 否
语言:正常 失语（ ）
瞳孔 大小:左＿＿毫米 右＿＿毫米; 形状:左＿＿ 右＿＿ ；
直接光反射：左＿＿ 右＿＿ ; 间接光反射：左＿＿ 右＿＿；
调节反射＿＿ 辐辏反射＿＿
眼底：正常 异常（ ）
眼球活动障碍: 同向凝视（左/右）
外展麻痹（左/右/双侧）
其他:
面神经损害：
听神经损害：
许昌市第二人民医院神经外科
颅脑损伤病历 (第3页)
姓名 性别 年龄 床号 住院号
其他颅神经损害：
脑膜刺激征：无 有 （颈强直 Kernig征 Brudzinski征 ）
肌力（0～Ⅴ级）： 正常 异常（左上 右上 左下 右下 ）
肌张力: 正常 异常（左上 右上 左下 右下 ）
肢体强直： 无 有（四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状）
肢体抽搐： 无 有（左上 右上 左下 右下 ）
| 浅反射 | 腹壁反射 | 足跖反射 | 提睾反射 | 肛门反射 | ||
| 上 | 中 | 下 | ||||
| 左 | ||||||
| 右 | ||||||
| 深反射 | 肱二头肌 | 肱三头肌 | 桡骨膜 | 膝腱 | 跟腱 | 阵挛 |
| 左 | ||||||
| 右 | ||||||
| 病理反射 | Babinsk征 | Chaddock征 | Hoffman征 | 其他 | ||
| 左 | ||||||
| 右 | ||||||
小脑体征:
感觉反射:
脑干反射：
许昌市第二人民医院神经外科
颅脑损伤病历 (第4页)
姓名 性别 年龄 床号 住院号
格拉斯哥评分（GCS,the Glasgow Coma Scale）：
睁眼：自动睁眼（4），呼唤后睁眼（5），刺痛后睁眼(2),不能睁眼（1）。
语言：回答准确（5），回答错乱（4），语句不清（3），只能发音（2），无语言能力（1）。
运动：按吩咐动作（6），刺痛时能定位（5），刺痛时退缩（4），刺痛后肢体屈曲（3），刺痛后肢体过伸（2），无反应（1）。
GCS总分: ＿＿＿＿分。
辅助检查
X线检查:
CT检查:
其它检查:
临床诊断（Ⅰ、颅脑损伤；Ⅱ、合并损伤）：
住院医师:
主治医师：
（副）主任医师：
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