本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

　　我于2012年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，2012年9月5日住进遵义医学院，并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

　　由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　申请时间：

　　大病救助申请书范例(二)

尊敬的领导：

　　我叫***，家住*****(你的情况)。因家庭****(说你的困难)，已于**年**月被批准为低保户。

　　几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。

　　申请人：***

　　申请日期：

　　大病救助申请书范例(三)

XX街道(社区)：

　　我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

　　附：医院诊断证明和医药费收据

　　申请人：XXX

　　大病救助申请书范例(四)

XXA民政局领导：

　　我叫DDF。男，汉族，现年23岁，xs县人，现居住于xxg村,我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

　　鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

　　申请人：

　　申请日期：

个人收入证明范本

兹证明_________为本单位职工，已连续在我单位工作______年，学历为__________________________毕业，目前其在我单位担任____________职业。近一年内该职工在我单位平均月收入(税后)为___________元，(大写：____万____仟____佰____拾____元整)。该职工身体状况____(良好、差)。

本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本单位保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明。

单位公章

年 月 日

单位名称：______________________________

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