本人谨此声明：
本人姓名：________________
性别：________________ 出生年月：______年______月______日
国籍：_________________ 民族：____________，
身份证号：_____________________________________
单位、职业：
常住户口所在地：_____________________________________________________
目前婚姻状况：________________________________________（未婚/离婚/丧偶）
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律及经济责任。
声明人：__________________
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