尊敬的女士/先生:
您好!
胜任力模型是当前人力资源管理的热点问题之一。它弥补了传统人力资源管理的部分缺陷，能帮助完善企业的管理增强企业的核心竞争力素。素闻贵单位生产工作和安全管理取得了辉煌的业绩，为了建立施工企业安全管理人员的胜往力模型，我们希望借助贵企业安全管理者您的经验，帮助我们完成对模型问卷的调研。您的评定对我们的研究工作有重要帮助，请您按照说明协助完成下面的调查。衷心感谢您的支持和帮助!
注:安全管理胜任力，是施工企业安全管理人员为胜任企业安全管理职位而必须具备的知识、技能、性格特质及其他个性化能力要求。
第一部分：基本情况
1、您的性别是: A A男 B女
2、您的年龄段是: A
A 20一35岁 B 36一45岁 C 46一55岁 D 56岁以上
3、您的最高学历是: E
A初中以下 B初中C高中D大专E本科F硕士 G博士
5、您在企业担任的安全管理职位是 D
A项目经理 B技术负责人 C施工员
D安全员 E班组长 F其他 （填写其他职位的名称）
4、您的职称是：
A初级工程师 B中级工程师 C高级工程师
5、您在现有任职企业任该职多长时间 A
A 小于5年 B 5-10年 C 10-15年 D 15年以上
6、贵单位的成立方式为 C
A外资企业 B合资企业 C国有企业 D民营企业 E其他
7、您所在的施工企业所属的具体行业名称 F
A工业民用建筑 B公路工程 C水利水电工程
D机电工程 E市政工程 F铁路工程 G其他
8、您所在的企业近5年的安全状况如何?A
A一直安全，并且安全重视程度越来越高，企业安全状况越来越好
B一直安全，但是安全状况越来越差
C偶尔有安全事故发生，多数年份安全状况良好
D发生事故较多，多数年份安全状况不好
E一直不安全，每年都要发生事故
第二部分：胜任力指标
下面是一些描述建筑工程安全管理人员的胜任力指标，请您根据自己的经验就其重要程度用：“1－5”的数字对以下词语分别作出评判。重要程度定义如下：指各个特征词对于建筑工程安全管理人员所具有的重要性如何。评判的方法是：1代表“非常不重要”，2代表“不太重要”，3代表“一般水平”，4代表“比较重要”，5代表“非常重要”。请您根据您的判断从1－5种选择适当的数字填入相应的栏中。例如您认为“积极心态”对于成为优秀的成功的企业经营者是“非常重要的”，请在相应的栏中选择。谢谢您的合作！
| 序号 | 影响建筑工程安全管理人员胜任力指标 | 重要程度 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 1 | 身体素质 | + | ||||
| 2 | 预防为主 | + | ||||
| 3 | 民主意识 | + | ||||
| 4 | 安全生产法律与法规 | + | ||||
| 5 | 激励能力 | + | ||||
| 6 | 进取心 | + | ||||
| 7 | 认真负责 | + | ||||
| 8 | 自制力 | + | ||||
| 9 | 工作执着 | + | ||||
| 10 | 团队合作精神 | + | ||||
| 11 | 以身作则 | + | ||||
| 12 | 耐性 | + | ||||
| 13 | 安全管理专业知识 | + | ||||
| 14 | 专业技术水平 | + | ||||
| 15 | 遵纪守法 | + | ||||
| 16 | 技术问题分析能力 | + | ||||
| 17 | 创新意识 | + | ||||
| 18 | 主动管理 | + | ||||
| 19 | 职称 | + | ||||
| 20 | 学历 | + | ||||
| 21 | 取得注册安全工程师证 | + | ||||
| 22 | 安全生产基本知识 | + | ||||
| 23 | 应变能力 | + | ||||
| 24 | 记忆力 | + | ||||
| 25 | 沟通能力 | + | ||||
| 26 | 知识更新能力 | + | ||||
| 27 | 书面表达能力 | + | ||||
| 28 | 组织能力 | + | ||||
| 29 | 预见危险能力 | + | ||||
| 30 | 亲和力 | + | ||||
| 31 | 抗单调枯燥能力 | + | ||||
| 32 | 公平待人 | + | ||||
| 33 | 人力资源专业知识 | + | ||||
| 34 | 敢于质疑 | + | ||||
| 35 | 以人为本 | + | ||||
| 36 | 自信 | + | ||||
| 37 | 安全文化 | + | ||||
| 38 | 领导人格魅力 | + | ||||
| 39 | 取得安全生产考核合格证书 | + | ||||
本部分共分两个部分，即工作绩效分为任务完成绩效和事故预防绩效。按照
所评价对象的实际工作表现与绩效指标的描述得符合程度，共分为5个等级进行
打分:分数1代表二者特别不符合;分数2代表二者不太符合;分数3代表一般符
合;分数4代表比较符合;分数5代表特别符合。
| 绩效指标分类 | 序号 | 绩效指标的描述 | 符合程度 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
| 任务完成绩效 | 1 | 贯彻落实国家有关安全生产法律法规和标准 | √ | ||||
| 2 | 组织制定项目安全生产管理制度并监督实施 | √ | |||||
| 3 | 编制项目生产安全事故应急救援预案并组织演练 | √ | |||||
| 4 | 保证项目安全生产费用的有效使用 | √ | |||||
| 5 | 组织编制和现场监督危险性较大工程安全专项施工方案 | √ | |||||
| 6 | 开展项目安全教育培训 | √ | |||||
| 7 | 组织实施项目安全检查和隐患排查 | √ | |||||
| 8 | 建立项目安全生产管理档案 | √ | |||||
| 9 | 及时、如实报告安全生产事故 | √ | |||||
| 10 | 监督作业人员安全防护用品的配备及使用情况 | √ | |||||
| 任务预防绩效 | 1 | 事故隐患大大减少 | √ | ||||
| 2 | 事故数量(事故起数和伤亡人数)减少 | √ | |||||
| 3 | 作业人员作业时更加注重劳动保护 | √ | |||||
| 4 | 按时设备检修，保障机器不带病运行 | √ | |||||
| 5 | 作业环境大大改善，安全操作系数日渐提高 | √ | |||||
| 6 | “三违”现象大大减少，企业在实现效益的同时关注安全管理 | √ | |||||
| 7 | 企业整体安全意思提高，防范事故的观念逐步建立 | √ | |||||
