为规范我院医疗技术的管理，加强医疗技术项目准入和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特规定如下：

一、医疗技术的许可授权资格考评工作由医疗技术管理委员会担任，主要工作如下：

1、制定医疗技术项目资格考评标准及复评标准。

2、对各科室推荐的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事高风险诊疗技术项目的授权许可，并报医务部备案。

3、定期监督所授权人员开展的医疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可并留岗查看，报医务部备案。

4、实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务部备案，存入医师个人技术档案。

5、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致医疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的由当事人自行承担。

二、医疗技术资质审批

医疗技术根据难度、风险和有无创伤分为普通无创、普通有创和高风险诊疗技术。

1、普通无创操作指临床常用低风险、操作简单、安全的操作。只要取得执业医师执照的人员都有权操作。

2、普通有创操作指临床常用低风险、操作简单、安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊断性腹穿、胸穿，外周血管穿刺、清创等，取得执业医师执照的医师，在上级医师指导下成功完成5例操作后，所在科室审批后，予以资质准入。

3、高风险诊疗技术资质审批：

（1）高风险诊疗技术目录为医院规定的项目。

（2）各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上技术职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的医助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功实施5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务部审核，经医院医疗技术管理委员会评审，获得相应技术资格，方可进行操作。

（3）危重患者进行高风险诊疗操作管理

危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由患者在危重患者诊疗活动中完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

三、医疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不为职称晋升而变动。

当出现下列情况，取消其相应资格。

1、再授权考核不合格者。

2、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

3、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。下载本文