一、幼儿部分
1、出生时体重____千克
2、出生时身长____厘米
3、出生时胎龄：
①小于正常胎龄（早产） ②正常胎龄（足月） ③大于正常胎龄（过期产）
4、出生后4个月内喂养方式：
①母乳喂养 ②人工喂养 ③混合喂养
5、平均每天睡眠时间（包括午睡）：
①8小时以下 ②8-10小时 ③10小时以上
6、近一年感冒、发烧的次数：
①无 ②1-2次 ③3-5次 ④6次及以上
7、上幼儿园情况：
①未上 ②半日 ③全日 ④寄宿
8、参加何种兴趣、特长班（最多选三项）：
①未参加 ②体育 ③文化课 ④棋类 ⑤音乐、舞蹈 ⑥绘画、书法 ⑦其它
9、在家的看护人：
①父母 ②老人 ③保姆 ④其它
10、平均每天户外活动时间:
①30分钟以下 ②30分钟-1小时 ③1-2小时 ④2小时以上
11、平均每天看电视、录像、玩电脑游戏的时间:
①30分钟以下 ②30分钟-1小时 ③1-2小时 ④2--3小时 ⑤3小时以上
12、幼儿园之外，体育锻炼的主要项目（最多选三项）：
①游泳 ②球类 ③体操 ④滑冰、轮滑 ⑤舞蹈 ⑥跳绳 ⑦武术、跆拳道 ⑧骑童车 ⑨其它
13、父亲出生日期____年____月____日
14、母亲出生日期____年____月____日
15、父亲身高____厘米
16、母亲身高____厘米
17、父亲体重____千克
18、母亲体重____千克
19、父亲受教育程度：
①未上过学 ②扫盲班 ③小学 ④初中 ⑤高中或中专 ⑥大专及以上
20、母亲受教育程度：
①未上过学 ②扫盲班 ③小学 ④初中 ⑤高中或中专 ⑥大专及以上
21、父亲职业：
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人 ⑧其它从业人员
22、母亲职业：
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人 ⑧其它从业人员
23、父亲平均每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②1次以下 ③1-2次 ④3-5次 ⑤5次以上
24、母亲平均每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②1次以下 ③1-2次 ④3-5次 ⑤5次以上下载本文
