单位名称： 单位代码:
申报待遇类别:
□1.正常退休
□2.提前退休：（□特殊工种提前退休、□因病非因工致残提前退休、□性提前退休）
□3.一次性养老保险待遇
□4.死亡待遇：（□ 离退休死亡<有供养直系亲属>、□ 离退休死亡<无供养直系亲属>、
□ 因病、非因工在职死亡、□ 按月领取病残津贴人员死亡）
□5.退个人账户储存额（□ 在达到领取基本养老金条件前丧失中华人民共和国国籍、□ 外籍人士退保、 □ 退出现役并采取退休供养方式安置的军人退保、 □ 在工伤保险基金按月领取伤残津贴、□ 已在其他保障渠道领取养老待遇、 □ 参保人已死亡，且遗属已在其他保障渠道领取死亡待遇；□其他原因退保）
6.病残津贴
| 姓名 | 张三 | 公民身份号码 （社会保障号码） | 4 | 4 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 9 | 6 | 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||
| 出生年月 | 1965年 12 月 | 性别 | 男 | 电子邮箱 | 1234567@qq.com | |||||||||||||||||||||
| 移动电话 | 138******** | 固定电话 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||||
| 户籍地 | 广东省广州市天河县（区） | 联系地址 | 广州市天河区XXXX | |||||||||||||||||||||||
| 开户银行 | 中国银行 | 开户名 | 张三 | 银行账号 | 6628XXXXX | |||||||||||||||||||||
| 联系亲属 资料 | 姓名 | 李四 | 公民身份号码 | 440101XXXXX | 与本人关系 | 配偶 | ||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 138XXXX | 联系地址 | 广州市天河区XXXX | 邮政编码 | 510000 | |||||||||||||||||||||
| 重要事项 声明 | 申领基本养老金或病残津贴的人员，须确认并勾选以下事项（其中申领基本养老金人员须勾选以下所有事项；申领病残津贴人员须确认并勾选第1、第2和第3项事项，第1、第3和第4条有两至三个选项，请勾选其中一项）： 1、 本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。 □本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。 2、 本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或等其他险种领取待遇。 3、 本人从未涉及刑事责任。 □本人涉及刑事责任，现已符合申报待遇资格，并按要求提供了判决书、刑满释放证明等材料。 4、 本人为有单位管理的人员，本人同意由现参保单位（或退管部门）代为办理基本养老保险待遇业务。 □ 本人为有单位管理的人员，本人自行办理基本养老保险待遇业务。 本人为社会申办退休人员。 申领一次性养老保险待遇的人员，须确认并勾选以下事项（第1条有两个选项，请二选一）： 1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。 □本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。 2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇。 申领基本养老保险死亡待遇的遗属，须确认并勾选以下事项： □本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在其他险种领取死亡待遇。 | |||||||||||||||||||||||||
| 申请人意见 | 本人确认上述申报信息无误，并知悉如提供虚假情况及资料，需承担相关法律责任。 签名：张三 20XX年XX月XX日 | 单位呈报意见 | 年 月 日 | 主管部门审查意见 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
