按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求，设置血液透析室，并开展腹膜透析治疗。

1.医院具有省级卫生行政部门核准的诊疗科目。

2.具备省级卫生行政部门批准设置的文件。

3.无违法行为的记录。

4.开展腹膜透析治疗。

医师岗位设置。

1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1)建制的血液透析室应当至少配备三名医师，并实行三级医师负责制。

2)设置在相关科室内的血液透析室，由一名中级以上职称医师专职负责血液透析室的日常工作，其医师可由相关科室统一安排。

3)医师负责制订和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。

4)医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并记录。

5)接受3～6个月上岗前专业培训。

2.医师岗位职责明确。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

除达到“C”要求外，还应

1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

护理人员岗位设置。

1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1)配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配设血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得超过4名。

2)护士长或护理组长具备三年以上透析护理工作经验的主管护师。

3)护士掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。

4)护士做到正确执行透析治疗的医嘱，严格查对流程，认真实施透析治疗护理常规。

5)接受3～6个月上岗前专业培训。

2.每个护理岗位有明确职责规定。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

除达到“C”要求外，还应

1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

其他卫技人员设置。

1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1)设置10台以上透析机的血液透析室应当配备一名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有技师或工程师资质的专职技师。

2)接受3～6个月上岗前专业培训，岗位职责明确。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

除达到“C”要求外，还应

1.职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

分区与布局、设备、设施适当。

1.分区与布局、设备、设施适当。

1)区域划分清楚，严格区分清洁区、相对污染区和污染区。

2)无菌物品、急救药品、监护与急救等设备、管路等配置适当。

3)消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。

4)急救药品备置合理,药品无过期；备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器等急救设备。

5)透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。

6)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

7)水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。

8)透析治疗间具备双路电力供应，或有不间断电源。有紧急供电系统。

9)并具有实施腹膜透析治疗相关设施设备条件。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

除达到“C”要求外，还应

1.职能部门按照要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保障安全的措施，工作人员熟知并遵循。

1.有质量管理制度与岗位职责。

2.有透析诊疗指南与流程，有接诊制度。

3.有培训与教育。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

1.有患者实名制管理与患者登记制度与流程。

2.病历书写规范与质量管理制度，有培训与教育。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知并遵循。

1.有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，有培训与教育。

2.设备使用与维护有记录。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循。

1.血液透析室有发生紧急意外情况与透析中并发症应急处理预案、处理流程，有培训与教育。

1)血液透析室有发生紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）紧急处理预案、处理流程。每个工作人员均能知晓、能遵循。

2)透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能知晓并熟练掌握。

3)对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），做到处置有记录，事后有讨论与评价。

2.有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

执行医院感染管理的相关制度与流程。

1.医院感染管理的相关制度与流程。

2.有传染患者隔离制度与落实具体措施。

3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

患者进入血液净化室前进行乙型肝炎、丙型肝炎的检查，并定期复查，对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者应当隔离透析。

1.患者进入血液净化室前应进行血液传播性疾病检测。

2.有知情同意的记录。

3.对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔离透析，规范流程。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

1.医疗废弃物管理符合规定，有记录。

2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。

3.废液排入污水处理系统，废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。

4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。

1.医院对科室有明确的医院感染控制指标。

2.科室有贯彻指标的措施。

3.有指标信息收集的流程，可追踪。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。

1.血液透析室应当设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。

2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。

3.在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。

4.有操作运行和维修记录。

5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。

1.水处理设备符合国标要求。

2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。

4.有操作运行和维修记录。

5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。

1.各种透析器材存放符合条件。

2.有提取使用流程与登记制度。

3.无过期、破损现象。

4.有记录与其相关的不良反应，有应对处理程序。

5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。

1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

2.有完整的水质量监测记录。

1)透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

2)透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。

3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门、药剂科）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。

1.透析液和透析粉符合国标。

2.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。

3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门、药剂科）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

医院对透析器复用的规章、制度、流程、患者知情同意有明确的规定。

1.医院对透析器复用的规章、制度、流程有明确的规定。

2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。

3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。

1)复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。

2)艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。

3)丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。

4.所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。

5.有主管的职能部门（医务处）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。

1.医院对从事血液透析器复用的人员资质有规定。

2.对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。

3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。

1)复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。

2)血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。

4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。

1)采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。

2)采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。

5.有废弃该血液透析器登记、有处理流程。

6.有主管的职能部门（医务处）监管。

7.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件。

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。

3.在申请评审前已执行。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职。

除达到“C”要求外，还应

1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。

1.血液透析室有运行数据库收集的规章与程序。

2.有运行中的数据库，做到实时记录。

1)质量管理方面基础数据

•血液透析机台数/专职医师/专职护士。

•年度血液透析（简称“血透”）总例数。

•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

•年度维持血透患者透析1年内死亡率。

•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。

•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

2)维持性血透患者质量监测指标

•维持性血透患者质量监测指标。

•年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数。

•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130g/L）例数。

•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg2/dl2）例数。

•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH） 100～300ng/dl]例数。

•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。

•年度平均每名患者透析时间例数。

•年度患者主观舒适度评价。

•年度腹膜透析例次。

3.有主管的职能部门（医务处）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”要求外，还应

1.定期用质量指标评价诊疗质量与服务的品质，能与同行之间比较，找出差距。

2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。