――改善尿道症状？延缓疾病进展？提高生活质量？

华中科技大学同济医学院附属同济医院 　叶章群

　BPH有两个组成因素——静力的（前列腺增大）；动力的（平滑肌张力增加） 

　 BPH是一个进展性疾病，它给病人带来的烦恼，首先是对症状的烦恼，其次就是对疾病进展（如前列腺癌、急性尿潴留以及手术）的担心。因此从病人的角度来看，最希望的是有一种治疗方案，可以长期改善症状，避免病情进展，防止并发症如尿潴留的发生，同时还希望避免手术。这种对疾病的担心和对未来不可知的恐惧，就是对生活质量的极大影响。

　　BPH患者对各项治疗的评价是如何呢？

　　一份“德国病人调查报告”，调查了124名BPH患者，目的是探索BPH患者对疾病的看法，了解BPH患者的生活质量受到哪些影响以及了解BPH患者对保列治治疗效果的满意度。结果病人认为在BPH治疗结果中最重要的5项是：症状改善占92％、避免进行手术占85％、提高生活质量占78％、前列腺缩小占77％、耐受性良好占77％。调查发现在服用保列治治疗平均1.5年的患者中，有90％反馈症状减轻，98％的患者反馈保列治耐受性良好或非常好。由此可见，在BPH的治疗中，患者除关注症状的改善外，同时对避免手术，提高生活质量也是十分关注的。　　

　　放眼其他学科领域的治疗，所有慢性进展性疾病都不只关注到疾病的短期缓解也关注到长期的控制。就好像高血压治疗，已经不满足于简单的血压控制，更重要的是关注血压控制以后长期对心、脑、肾的保护。BPH治疗也一样，人们在注重短期症状缓解的同时，更注重长期的疾病进展，即能否减少AUR的发生或减少侵入性手术的发生率。 

　　BPH治疗的发展历史 

　　回顾近百年BPH治疗的发展进程，传统的开放手术因其能彻底解决患者膀胱出口梗阻，故一度被广泛应用。从药物治疗来看，植物制剂的治疗历史悠久，但在疗效方面一直未受充分肯定。在最近发表的AUA和EAU指南中仍未推荐其作为BPH的治疗药物。25年前发现在大鼠前列腺体内富含α-肾上腺素受体（如右图），之后开发了第一个用于BPH治疗的α-阻滞剂，即哌唑嗪。该药物治疗BPH在症状缓解方面起到了积极的作用。随后a-阻滞剂有了长足的发展，不断涌现新的品种。随着时间的推移，BPH的治疗方法日新月异，BPH的治疗从单纯关注症状的缓解发展到进一步关注减少远期并发症从而进一步提高生活质量的目标。开放式手术已逐步被TURP或其它侵袭性小的治疗方法如钬激光（附下图：钬激光前列腺消融汽化术示意图）、绿激光、铥激光等所替代，在药物治疗方面，40年前发现了DHT对前列腺的作用，13年前开发上市了第一个5α-还原酶抑制剂——非那雄胺（保列治）。这是BPH药物治疗的一场。保列治是第一个被证实可以有效缩小前列腺体积，从而减少BPH远期并发症、长期提高患者的生活质量的药物。该药的问世，开创了药物治疗BPH的新纪元。 

　　与其他药物相比，保列治在BPH治疗中的效果如何呢？

　　从前面的德国病人调查报告看到，90％以上的病人对保列治的使用相当满意。在97年发表的PLESS研究中显示，保列治使用4年可以使AUR的危险性减少57％（与安慰剂相比P<0.001），2002年发表的MTOPS研究2也证明了这一结果。该研究共分四组，联合治疗组（保列治＋多沙唑嗪）、保列治组、多沙唑嗪组及安慰剂组。在改善临床症状及逆转疾病进展上，联合治疗组被证实比任何单药治疗组有优势。因此对患者来说，联合治疗是最佳方案（最近对MTOPS研究的数据进一步分析表明，在前列腺体积>25ml的BPH患者中，联合治疗组均显著优于单药组）。

　　值得关注的是，在AUA症状评分（附表2：AUA症状评分表）的改善上，虽然保列治组与多沙唑嗪组作用相似，但在另外两个疾病进展指标的改善上却有极大的差异，如在AUR的发生风险、侵入性治疗的风险方面，保列治组的作用与联合治疗组相当（两组无显著性差异），而多沙唑嗪组的作用与安慰剂组相比无显著性差异。从结果上看它只是推迟了这些事件发生的时间，但并未减少这些事件发生的风险。α受体阻滞剂的优点是缓解症状快，但不能延缓疾病进程，而保列治则在改善症状的同时，还可以降低AUR和手术的发生风险，控制并逆转疾病进展。因此无论是在近期或远期，保列治都是BPH治疗的基本用药。当然，这两类药物通过不同机制起作用，故两者联合使用效果最佳。

表2：由美国泌尿科医学会（AUA）所设计的「AUA症状评分表」，共有七个项目，每个项目的评分从0～5分，0分代表完全沒有该项症状，5分代表该项症状几乎一直存在，作完七个项目的评估后，再将所有总分加起來；总分8分以下是轻度，8～20分是中度，21分以上则是重度，而中度至重度的病人建议必须接受治疗。

　　在MTOPS研究中发现，保列治组和联合治疗组均能有效地缩小前列腺体积，两者4年分别缩小16％和13％，而多沙唑嗪组和安慰剂组体积均较基线增加了18％。这与PLESS研究的结果是一致的。后者使用保列治4年，前列腺体积缩小了20％左右。