| 姓名 | 与居民 | 出生年月 | 照片 | |||||
| 性别 | ||||||||
| 年龄 | ||||||||
| 身份证号码 | ||||||||
| 住 址 | ||||||||
| 电 话 | ||||||||
| 直 系 亲 属 情 况 | ||||||||
| 姓 名 | 与老人关系 | 性别 | 年龄 | 电 话 | ||||
| 身份证 | ||||||||
| 身份证 | ||||||||
现 检 查 所 见：
养员入住协议书
甲方：
乙方：
甲方责任：
一、甲方按照国家有关规定为养员提供良好的生活环境，按照院内的规章制度及护理服务流程为养员服务。
二、按照养员的护理级别，提供相应的服务（自理、半护、全护、特护）保持室内卫生清洁、无异味，定期为老人理发、剪指甲、更换衣物。
三、提供均衡的营养配餐和病号流食。
四、实行24小时护理流程，夜间查房对换病的老人做到及时发现，及时通知家属，在通知家属未到的情况下有权拨打120急救，费用由乙方自付。
五、当养员健康状况发生变化时，甲方有权将老人转到健康状况相当的服务区，护理费按新标准收取，并提供相应的服务。
乙方责任：
一、凡是入院养员必须是自愿，并由家属做为监护人，持监护人的身份证复印件，养员的体检化验单（证明没有传染病）和养员1寸照片方可入院。
二、神智清醒，并有活动能力的养员发生各种非他人施加的伤害，离院走失或非正常死亡责任及产生的后果乙方自行承担。离院期间发生的意外责任自负。
三、乙方入院后出现突发性疾病突然死亡，因病态产生自杀行为，甲方不承担任务责任。
四、养员病危可以在养老院临终，乙方付养老院300元临终费。
五、养员入院不满半个月离院按半月收费。不满1个月按1个月收费。每月应提前10天交纳下月费用，愈期不交者甲方视为自动退院，由乙方监护人领回。（如由单位送来的养员由单位负责领回）。
六、养员不允许使用电炉子，电热棒、电锅等易爆物品，违者后果自负。造成他人伤亡，财产破坏负法律责任。
七、如果有病住院或串门离院一个月以上者需保留床费
八、养员在院期间外出或串亲访友必须请假，并有人接送，否则视为私自外出，发生意外，责任乙方自负；养员在院期间请假外出的，在外出期间如发生意外事故，本院不负任何责任，所出现的费用由养员自行承担。
九、养员在院期间摔伤，碰伤或与他人斗殴等伤亡，责任自负，费用自理。
十、养员在下列情况下发生的非正常死亡的。
1、经查明不是甲方歧视虐待所致造成养员死亡的。
2、情绪低落，悲观厌世自杀的。
3、私自外出的发生意外。
4、过量饮酒，吃药造成的。
5、擅自使用危险用品的。（水、电等）
以上五种情况死亡的乙方不得追究甲方责任。一切后果乙方自负。
注：本院不收传染病、癫痫病、精神病的患者。
收费标准：
| 级别 项目 | 总计（月） | 取暖费 |
| 自 理 | 元/月 | |
| 介助（半自理） | 元/月 | |
| 介护（不能自理） | 元/月 | |
| 特 护 | 元/月 |
护理级别： 收费标准：
注：取暖费另算。 元/月
此合同一式两份，甲方乙方各执一份，双方签字后生效，未尽事宜双方协商解决。
甲方：
身 份 证 复 印 件
乙方：
年 月 日 下载本文
