工程名称： 形象进度： 检查日期： 年 月 日
| 序号 | 检查内容 | 检查部位 | 检查发现的问题和隐患 | 整改措施及复查情况 | 全覆盖检查周期（天） |
| 1 | 安全帽、安全网、安全带、安全绳是否规范佩戴或设置，悬空作业是否设置脑股、可靠的安全兜网 | 负三层 梁板 | 正常 | 符合要求 | 每天 |
| 2 | 楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口是否按要求防护 | 负三层 梁板 | 正常 | 符合要求 | 每天 |
| 3 | 沟、坑、槽和深基础周边，楼层周边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋面周边是否按要求防护 | 负三层 梁板 | 正常 | 符合要求 | 每天 |
| 4 | 当天高处作业内容：无 | ||||
| 检查巡视人员： |
检查情况、现场安全隐患及整改情况照片应上载粘贴于本表格后并作相应的文字说明。下载本文
