| 申请人 | 职工姓名 | 性别 | 年龄 | 工作 单位 | 单位 电话 | ||||||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | 全家月收入 | 所属 系统 | ||||||||||||||||||
| 是否在档困难职工 （在档编号） | 所在社区 | 是否纳入城市低保 （低保证号） | |||||||||||||||||||
| 主要家庭成员 | 姓 名 | 与户主 关 系 | 年龄 | 工作单位或 所 在 学 校 | 岗位 （年级） | 月收入 | 说明 | ||||||||||||||
| 家庭月总收入（元） | 工 资 | 失业金 | 低保金 | 补 贴 | 其 它 | 累 计 | 申请救助形 式 | ||||||||||||||
| 家庭困难详细情况 | |||||||||||||||||||||
| 注：若是城镇（农村）低保户、残疾贫困户、重大疾病或其他特殊困难请付上有关证明。 | |||||||||||||||||||||
| 申请人单位工会意见 | 村（居、社区）意见 | ||||||||||||||||||||
（签字）： 年 月 日 |
经办人： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 帮扶中心意见 | 市总工会意见 | ||||||||||||||||||||
经办人： 年 月 日 | 领导签批： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
