深圳市金众工程检验检测有限公司
普通混凝土配合比设计委托单
委托编号：CP200 — □ 有见证送检 □ 有见证自检 □ 普通送检
| 见证人单位 | 见证人卡号 | 见证人签名 | 第一联交综合办公室收样后随报告存档 第二联交委托方作为领取报告和样品凭证 | |||||
| 委 托 单 位 | 委托人 | 联系电话 | ||||||
| 工 程 名 称 | 检验依据 | JGJ55-2000 | ||||||
| 样品处理意见 | □ 委托我公司处理 □ 留样 天 □ 试样取回 | |||||||
| 样 品 编 号 | 工程部位 | 强度等级 | 坍落度(mm) | 其他要求 | ||||
| 所用原材料 | 产地、厂名、牌号 | 品种、规格、强度等级 | 原材料委托编号 | 备 注 | ||||
| 水泥 | ||||||||
| 砂 | ||||||||
| 石 | ||||||||
| 掺合料 | ||||||||
| 外加剂 | ||||||||
| 样品状态 | □正常 □异常 异常情况描述： | |||||||
| 收样人 | 收样日期 | 200 年 月 日 | ||||||
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，10个工作日后取报告。下载本文
