| 日 期 | 年 月 日 | 星期 | 气候 白天 夜间 | 气温 最高 ℃ 最低 ℃ |
| 现场巡视情况、存在问题及处理意见： 1、安全帽、安全绳、安全网的使用设置情况： 口正常 口存在问题 2、楼梯口、电梯井、预留洞口、通道口的防护设置情况： 口正常 口存在问题 3、尚未安装栏杆的阳台周边，无外架防护的层面周边，框架工程楼层周边，上下跑道及斜道的两侧，卸料平台的侧边的防护设置情况： 口正常 口存在问题 4、施工用电电缆架空或埋地、三相五线制设置、三级配电箱设置情况： 口正常 口存在问题 5、垂直交叉作业的防护设置情况： 口正常 口存在问题 6、外脚手架的拉结、水平及垂直防护情况，移动脚手架的防护栏杆 口正常 口存在问题 7、支模架的搭设、施工荷载、拆除 口正常 口存在问题 8、灭火器、临时消火栓的设置情况，现场的消防隐患情况 口正常 口存在问题 9、基坑边坡、沟槽边坡放坡或支护 口正常 口存在问题 10挖孔桩的井下检测、护壁、通风、应急抢险设施、井口维护： 口正常 口存在问题 11、塔吊、施工电梯及机具设备的维护保养： 口正常 口存在问题 12、专职安全员巡视情况、特种作业人员持证上岗情况 口正常 口存在问题 13、其他安全行为情况（包括安全例行检查、安全专项检查及验收、安全方案的论证及审批、安全隐患整改通知发放及回复、生活区卫生及消防检查、应急预案的演习等）
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| 存在问题： | ||||
| 整改复查情况： 监理工程师： | ||||
