住所（经营场所）信息申报表
| 市场主体名称 （个体经营者姓名） | ||||
| 住所地址 | ||||
| 经营场所地址 | ||||
| 房屋所有权人 及联系电话 | 面积 | |||
| 取得方式 | □市场主体自有； □向房屋所有权人 □租赁 □借用 ； □转租赁 □转借用，并已征得所有权人的同意。 | |||
| 是否属于房产 | □属于房产 | □已取得《房产租赁许可证》 □未取得《房产租赁许可证》 | ||
| □不属于房产 | ||||
| 申请人申明 | 申请人承诺，对上述住所（经营场所）的真实性、合法性、安全性负责，并承担因填报虚假信息产生的法律责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 | |||
备注： 1．请根据实际情况进行勾选，符合该项在□勾选“√”。
2．住所地址格式可参照“XX省XX市XX县（市/区）XX乡（镇/街道）XX村（路/社区）XX号”进行填写，申请人无法提供详细地址的需填写背面的方位概略图。
3．设立登记，有限公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为或地方国有资产监督管理机构，股份公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），农民专业合作社申请人为全体设立人，个人独资企业申请人为投资人，合伙企业申请人为全体合伙人，个体工商户申请人为经营者。各类分支机构、营业单位申请人为隶属公司（企业、农专社、单位）。
4．公司、非公司企业法人、农民专业合作社、个人独资企业、合伙企业变更，申请人为本公司（企业、社）；各类分支机构、营业单位变更，申请人为隶属公司（企业、农专社、单位）；个体工商户变更，申请人为经营者。
5．外国（地区）企业常驻代表机构申请设立，“申请人声明”由外国（地区）企业有权签字人签署；申请变更登记，“申请人声明”加盖代表机构印章。
6．自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。
7．申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。下载本文
