亲爱的同学，本调查目的在于了解杭州市小学生的视力情况。调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”。
| 1 | 我觉得应该在太阳光下看书、写字 | ①完全同意 | ②基本同意 | ③基本不同意 | ④完全不同意 |
| 2 | 做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。 | ①完全同意 | ②基本同意 | ③基本不同意 | ④完全不同意 |
| 3 | 看书、写字时应该每隔多久休息一下。 | ①30分钟 | ②45分钟 | ③1小时 | ④不用刻意休息 |
| 4 | 看书、写字时，眼需要离书本的距离： | ①20厘米以下 | ②20~24厘米 | ③25~29厘米 | ④30厘米以上 |
| 5 | 看电视时，与电视的距离应该： | ①1米以下 | ②1~2米 | ③2~3米 | ④3米以上 |
| 6 | 玩电脑时，与电脑的距离应该： | ①30厘米以下 | ②30~40厘米 | ③40~50厘米 | ④50厘米以上 |
| 7 | 我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过 1 个小时。 | ①完全符合（几乎每天） | ②基本符合（每周4~6次） | ③基本不符合（每周1~3次） | ④完全不符合（几乎不） |
| 8 | 我平常很注意看书、写字时的坐姿。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 9 | 玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 10 | 我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 11 | 我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会（如四、五十分钟）。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 12 | 做眼保健操时，我比一般同学都认真 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 13 | 我经常在光线柔和的地方看书、写字。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 14 | 我经常在走路或乘车时看书、玩手机。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 15 | 我经常躺着看书或阅读。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 反面也有题目，请翻页 | |||||
| 16 | 课间休息你最常做的事情是什么？ | ①到教室外活动 | ②在教室里放松 | ③在教室里继续看书、写字 | |
| 17 | 平均每天完成学校布置作业所用时间 | ①小于1小时 | ②1-2小时 | ③2-3小时 | ④3小时以上 |
| 18 | 每周阅读课外书、报刊杂志的时间： | ①无 | ②有，时间： 大约 _______小时 | ||
| 19 | 每周完成家长布置的课外学习任务所用时间（包括各类培训班）： | ①无 | ②有，时间： 大约 _______小时 | ||
| 20 | 每周参加的培训类型(本题可以多重选择) | ①语数外课外培训班 | ②音乐、书法、绘画类培训班 | ③运动类课外培训班 | |
| 21 | 教室的课桌椅高矮适合吗？ | ①太高 | ②合适 | ③太矮 | |
| 22 | 教室里，我看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）： | ①太亮 | ②适中 | ③太暗 | |
| 23 | 家里，我经常看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）： | ①太亮 | ②适中 | ③太暗 | |
| 24 | 平均每天室外活动时间： | ①没有 | ②小于1小时 | ③1-2小时 | ④约2小时以上 |
| 25 | 近一年来，每天平均睡眠时间： | ①少于8小时 | ②8-9小时 | ③9-10小时 | ④多于10小时 |
| 26 | 上课时，老师经常使用幻灯片。 | ①完全符合 | ②基本符合 | ③基本不符合 | ④完全不符合 |
| 27 | 性别： ①男 ②女 | ||||
| 28 | 年级： _____________ | ||||
| 29 | 我的近视眼镜度数为： | ①没有近视 | ②50-200度 | ③250度-600度 | ④650度以上 |
| 30 | 三年前我的近视眼镜度数为： | ①没有近视 | ②50-200度 | ③250度-600度 | ④650度以上 |
| 31 | 我的爸爸： | ①有近视 | ②没有近视 | ||
| 32 | 我的妈妈： | ①有近视 | ②没有近视 | ||
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