姓名：
性别： 年龄： 岁
科别： 科
门诊号/住院号:
床号: 床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期: 年 月 日
| (注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明 | 临床血液检验: □ 1、血常规 □ 2、ABO血型+Rh血型鉴定 □ 3、凝血酶原时间测定（PT) □ 4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB) □ 5、交叉配血实验(盐水法、聚凝胺法） |
| 临床体液检验： □ 1、尿常规11项+镜检 □ 2、尿绒毛膜促性腺激素(HCG）定性 □ 3、大便常规+隐血（OB） □ 4、白带常规 □ 5、细菌性阴道病检测（BV） □ 6、前列腺液常规(EPS） □ 7、精液分析（动态、形态）检测 □ 8、沙眼衣原体抗原检测 | |
| □ 其他： |
姓名：
性别： 年龄： 岁
科别: 科
门诊号/住院号:
床号： 床
临床诊断：
送检标本：
送检医生：
执行护士:
送检日期： 年 月 日
| （注：请在所需项目前打“√”)或其它处注明 | 生化检验： □ 1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、 TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL) □ 2、肝功能12项(ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、 A/G、TBIL、DBIL、IBIL) □ 3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C) □ 4、血糖 □ 5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH) □ 6、血脂4项（TG、CHOL、HDL—C、LDL—C） □ 7、血脂6项（TG、CHOL、HDL—C、LDL-C、APOA1、APOB) □ 8、电解质4项(K、Na、C1、Ca） □ 9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR) □ 10、血沉 □ 11、C反应蛋白 □ 12、淀粉酶 □ 13、胆碱酯酶 |
| □ 其他: |
姓名:
性别: 年龄： 岁
科别： 科
门诊号/住院号：
床号： 床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期: 年 月 日
| （注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明 | 常规免疫: □ 1、乙肝两对半 □ 2、丙肝抗体（HCV) □ 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验 □ 4、梅毒抗体(TPPA） □ 5、人类免疫病毒（HIV1/2)抗体筛查 □ 6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验 |
| 化学发光免疫： □ 1、甲状腺功能5项(T3、T4、TSH、FT3、FT4） □ 2、肿瘤标志物(单项）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA—199、⑸CA—125、 ⑹TPSA、⑺FPSA □ 3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P □ 4、β—HCG □ 5、胰激素:⑴InS、⑵C-P □ 6、心肌标志物:⑴CTNI、⑵MYOB □ 7、不孕7项（ASA—IgM、ACA-IgM、EM—IgM、AOA-IgM、TA—IgM、 HCG-IgM、ZP-IgM) □ 8、优生5项(CMV—IgM、TOXO-IgM、HSV—IAb、HSV—IIAb、RUVAb） | |
| 微生物： □ 细菌培养+药敏：支原体+药敏 | |
| □ 其他： |
