患者刘福全，男性，49岁，工人，因“突发晕厥1分钟”于10:32分被旁人送入病区。呼之不应。查体：血压：170/110mmHg，脉搏：81次/分，呼吸：16次/分，心电监护提示：血氧饱和度 96%。昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。面色苍白，四肢温暖。心肺腹未见明显异常。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。约3分后患者意识恢复，询问病史，患者诉发病前来我院办事，走到急诊大楼前，突然出现头晕，进而失去知觉。无情绪激动病史，无抽搐及口吐白沫，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无呼吸困难，无头痛、眩晕，无心前区不适，无偏侧肢体活动障碍等症状伴随。既往高血压病史5+年，自服药物控制（具体不详）。血压控制可。无心脏病、糖尿病等慢性病史。无外伤史。近期无其他服药史。急查心电图、血常规及生化，同时通知科主任到场参与抢救已，请内一科急会诊，将患者情况汇报院值班。同时通知救护车司机，前往中心医院行头颅CT检查。向病人交代病情，以及需要做的检查及进一步治疗方案。

病情评估：患者晕厥约3分钟后自动苏醒，醒后精神状态良好，再次检测血压：165/112mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：16次/分，心电监护提示：血氧饱和度 99%。各项查体均未见明显异常。急查心电图正常。急查血常规、生化未见明显异常。若头颅CT提示脑血管变，收住院治疗；若头颅CT排除颅内病变，暂留急诊科观察。24小时后病情好转，离院并交代出院后的注意事项。若24小时后病情未缓解甚至恶化，则收住院进一步诊治。

存在问题：

1.医护人员搬运病人时感觉力量欠缺；

2.抢救室内未放置医疗垃圾桶及锐器盒；

3.医护人员未带口罩；

4.会诊医生言语存在纠纷隐患。

   整改措施：

1.抢救病人时尽量呼吁周围人员参与搬运，并申请工人；

2.抢救室放置医疗垃圾桶及锐器盒；

3.抢救病人时做好医患双方防护。

4.建议院领导与相关医生沟通，避免医患纠纷的发生。

急诊科

2013年11月20日

为明确患者晕厥的原因你具体会询问哪些问题？你还会同哪些人交谈？

晕厥发作之前无任何征兆或明显诱因。行走时及休息中均可发作，且与特殊体位无关。短时间内(数秒至数分钟)意识丧失。既往2次摔倒史，头部裂伤和擦伤仍未愈。意识恢复很快，并可继续从事日常活动，包括驾驶拖拉机。发病期间无舌咬伤或大小便失禁表现。

有高血压病史，但因为“不喜欢医生”而很少测量血压。既往无其他严重病史，12个月前从未发生“昏倒、晕厥或眩晕”。有吸烟嗜好，15~20支/天。饮酒40~50 g/天，主要在“特殊场合”。现未服用任何药物。否认有心肺系统疾病的症状，如胸痛、气短等。

其妻是这几次晕厥发作的唯一目击者。此次发作时，她发现患者经过起居室时突然晕倒在地。据她描述患者当时面色苍白，意识突然丧失。无颤抖或震颤表现，呼吸看似正常。每次发作后均很快恢复正常，而且总声称是被绊倒的。

体格检查：面色红润，皮肤有晒伤。脉搏85次/分，脉律规则，卧位血压165/105 mm Hg，立位血压155/95 mm Hg。眼底镜检查示眼底动脉呈银丝状并存在动静脉交叉压迫征。心血管检查未见其他异常，颈动脉窦刺激试验阴性。其他体格检查未见明显异常。

患者转诊作进一步检查。

病史是评估晕厥患者必不可少的部分，它通常可提示患者的晕厥类型。记录发作频率、诱因和每次发作时的症状、先兆症状及恢复速度都很重要。此外，必须充分掌握既往病史和用药史。

● 与特殊环境刺激(如久站，疼痛)有关的头晕目眩、面色苍白、出汗及恶心是血管迷走性晕厥的特征性表现。

●   心脏阻塞原因或重度心肌缺血导致的晕厥可能与劳力有关。

●   脑干缺血症状(如复视、眩晕、语言障碍、双侧肢体无力或感觉异常)通常提示晕厥系椎基底动脉短暂性缺血发作(TIA)所致。

●   癫痫的发病大多有先兆症状，并且有舌咬伤或大小便失禁及癫痫发作后意识模糊持续时间较长的表现。此外，有时目击者称患者发病时有癫痫发作。

●  “跌倒发作”的特征性表现是突然跌倒，极少或没有预兆，通常恢复较快。这类发作通常归因于心律失常。

●   无论是哪一种晕厥，目击者都是重要信息的来源。应与该患者的妻子交谈并询问其目击的任何一次晕厥发作情况，尤其注意询问是否有癫痫发作及其他症状。 

患者发生晕厥的原因可能有哪些？

向患者解释其发生晕厥的原因可能与心脏有关，如果继续发作将十分危险，甚至可危及生命。他勉强同意住院接受检查。

晕厥的病因包括：

● 心律失常

  —   心动过缓：窦房结功能障碍，间歇性完全性房室传导阻滞 (阿-斯综合征发作) ，持续性完全性房室传导阻滞

  —   心动过速：室性，室上性 (SVT)

● 阻塞性心脏疾病：

— 重度主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病，心脏肿瘤，肺栓塞

● 自主神经反射：

—          血管迷走性晕厥及体位性晕厥(倾斜台试验有助于诊断)

—          颈动脉窦超敏反应。

● 神经源性：

—          癫痫发作

—          椎基底动脉短暂性缺血发作。窄带频谱颈动脉系统短暂性缺血发作不会引起晕厥

● 代谢性，如低血糖。

● 精神性或功能性。

● 原因不明：高达50%。

病史为，患者老年男性，无明显诱因地突发晕厥，无相关症状，发作之前无预兆，有吸烟嗜好。曾有几次晕厥发作引起了明显的外伤。康复相对较快，无大小便失禁。以上特征提示为心律失常性晕厥。 

此心律记录显示了什么？应采取什么合理的处理方案？

医生取出ILR，为患者重新植入了一个双腔起搏器。其晕厥发作得到缓解，但拒绝做有关高胆固醇血症的进一步检查及戒烟戒酒的建议。患者也不重视血压监测及高血压的治疗，很快回到农场继续工作。

该追踪结果证实为完全性房室分离(III度心脏传导阻滞)。有一较慢的室性逸搏心律，此心室率为18次/min。因此患者发生晕厥的病因可能是间歇性完全性心脏传导阻滞。

回顾要点

完全性心脏传导阻滞

● 是晕厥的常见病因。

● 房室分离。

病因

●  传导系统退行性变(Lev’s病 和Lenègré’s病)。

●  心肌梗死或缺血性心脏病。

●  药物毒性(如地高辛，钙通道阻滞剂，β-受体阻滞剂)。

●  二尖瓣及主动脉瓣病变。

诊断

● 依据发作期间的心电图表现。

● 依据住院患者持续的心脏监测结果。

● 植入式循环心电记录仪(ILRs)。

治疗

植入永久性心脏起搏器

注：慢性单束支或双束支传导阻滞患者发生晕厥的原因可能为间歇性完全性心脏传导阻滞或阵发性室性心动过速。鉴别二者非常重要，因为植入起搏器对室性心动过速引起的晕厥无效。

思考问题

● 植入起搏器还可以对哪些心脏疾病有益？

● 起搏器有几种类型？在功能上有何区别？

● 还有哪些植入式心脏装置？分别适用于哪类人群？

更多资料

www.medtronic.com，ILR生产厂家创立的商业网站，有许多有关ILRs的信息及相关文章的链接。

Krahn A P et al. Randomised assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001;104(1):7–8.

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/ 

你准备安排哪些初步检查？

图1为患者的12导联心电图表现。

鉴于晕厥发作的严重程度及频率，患者应住院行心电监护。

●   12导联心电图可提供有价值的信息但几乎无诊断意义。

●   做全血象及血生化检查。

●   由于患者有高血压，应做尿液分析及镜检和血脂检查，这应作为心血管疾病整体风险评估的一部分。

●   做超声心动图以探测心脏结构异常及评估左室大小、室壁厚度及收缩功能。超声心动图所示的局限性室壁运动异常可提示尚未作出诊断的无症状性缺血性心脏病和心肌梗死。少数情况下，超声心动图还可以探测到心脏肿瘤、右室发育不良或未预测到的瓣膜病等。

●   大部分晕厥及左室功能障碍是由室性心律失常(如阵发性室性心动过速)引起的。如果未给予适当治疗，则死亡率较高，因此快速诊断十分重要。

记录心电图。针对此病例要特别关注哪些异常？

患者全血象示轻度大红细胞症，考虑继发于饮酒，其余指标正常。生化检查示胆固醇7.5 mmol/l，γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 144 U/l，其余生化指标均正常，GGT升高也与饮酒有关。尿液分析未见异常。

胸片示心影轮廓在正常上限，双肺野透明度增加，肺纹理增粗(符合吸烟相关的慢性气道疾病的X线表现)。超声心动图示左室轻度肥大及全心收缩力轻度降低。二尖瓣及主动脉瓣增厚，但功能尚正常，右心未见异常。

在分析晕厥患者的心电图时需寻找以下证据：

●  心肌缺血及陈旧性心肌梗死。

●  心室肥大。

●  明显的心律和(或)传导异常，如双束支传导阻滞、间歇性或持续性房室传导阻滞、窦性心动过缓或窦性停搏。

●  WPW综合征 (又称预激综合征) 中的预激δ波，WPW综合征易发生阵发性室上性心动过速等快速心律失常。

●  长Q-T综合征和Brugada改变，易于发生广泛而复杂的突发性心动过速如尖端扭转型室速。

该异常心电图示：窦性心律，律齐，心率90次/min，心电轴无偏移。PR间期延长。QRS波群增宽伴左束支传导阻滞表现。 

还有哪些心脏检查有助于确诊患者晕厥发作的原因？

安排24小时动态心脏监测。监测期间患者未出现临床症状，无心律失常表现。

此时患者不想继续住院并且强烈要求出院。目前还有另外一项检查：在局麻下植入植入式循环心电记录仪(ILR)进行心电监测，此后患者出院。术后5周晕厥再次发作，以下是记录仪反馈的心律情况 (图2) 。

对疑为心源性晕厥的患者来说，晕厥发作期间或发作前的心律记录是最有价值的信息。根据晕厥发作的频率，可采取多种方法记录。

住院患者心电监护可捕获频繁发作者的心律。 

体外便携式心电监护可用于数天发作一次的患者。这些装置含多个表面电极，由电池供电，将这些电极固定于患者身上。在症状发作期间由患者启动，可保留症状发作前后心脏活动的节律记录。对短暂发作且恢复较快的患者意义最大。这种由患者启动的便携式心电监护仪的诊断率大大高于24或48小时动态心电图监测(Holter监测)。

由于此例患者晕厥发作极不频繁，故便携式事件记录仪很难捕捉到一次发作。此外还有两种选择。

住院期间可以进行心电生理检查(EPS)，电极经外周动脉导入心脏。该电极可用于探测窦房结及房室结疾病，还可用于激发可诱导性室性心动过速。心电生理检查的阳性率较低，而且有时难以明确其异常结果是否与临床表现有关。

最近，植入式循环心电记录仪(ILR—见图3)为评估复发性晕厥又提供了一种方法。

该装置是一种小型心电图记录仪，植入到锁骨下窝皮下，可持续监测患者的心律，并可在自动监测到心律失常时或患者在症状发作期间启动装置后存储心律。对于此患者而言，在初步检查未确立诊断时，ILR有助于做出明确诊断。许多不明原因的晕厥患者可能存在潜在的尚未作出诊断的恶性心律失常。ILR尤其适用于1年死亡率约30%的患者。

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