2022年VTE防治管理小组工作计划

静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一。院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。

VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。为推进我院VTE防治护理管理的标准化与规范化，实现VTE的早期预防和精准治疗，制定VTE治疗小组年度工作计划。

一、建立健全组织结构 

组  长

副组长：

秘  书：

核心成员：

二、VTE防治管理小组工作目标

建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，

指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发生率，降低医

疗风险，保障患者安全。

三、VTE防治管理小组人员分工

1.组长：

（1）组织、指导各项学习、培训；

（2）制定、督促、落实该小组各项工作的开展；

（3）监督各项工作开展的质量；指导本小组其他人员工作。

2.副组长：

（1）协助组长制定、督促、落实本组各项工作的开展；

（2）负责会诊、个案追踪、档案资料的整理；

（3）为临床护士提供培训、指导，监督各项工作开展的质量。

3.秘书：

（1）加强与组长、核心成员之间的沟通；

（2）负责相关资料的收集和整理并反馈；

（3）协助组长开展小组的全部工作。

4.核心成员：

（1）负责本病区参与VTE领域相关质量改进工作，对本病区护士进行相关培训、指导和帮助；

（2）参与VTE防治小组的活动。每月负责总结所管辖科室的VTE防治相关资料收集与汇总，及时反馈与组长；

（3）参加院内VTE治疗的会诊、讨论。

四、VTE防治管理小组工作职责

1.制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，协调医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题。

2.对医院VTE防治管理方案的实施过程进行监督，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改进措施。

3.根据最新修订的指南、专家共识、法规，结合医院现状，定期修订与更新管理制度与工作流程。

4.明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多学科参与的高危急性病例诊治绿色通道。

5.对疑难病例进行会诊和救治，对各级人员开展VTE相关培训和教育。

五、工作要求和措施

(一)完善医院VTE防控管理体系建设，全面实施VTE防治

在院领导带领下，医务部、护理部、信息科及相关临床、医技科室等多部门共同参与，建立院内VTE防治管理体系，组建院内多学科VTE综合防治管理团队，实现多层面、多学科共同协作，有效开展医院内VTE预防，减少VTE发生，降低医疗风险，提高医疗质量。

(二)制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理

制订VTE防治工作手册，内容包括患者VTE风险评估、出血风险评估、预防实施、质量监控等。各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。

(三)实施规范化、标准化的VTE防治

1.完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态过程覆盖患者入院、转科、病情变化、出院全过程。所有患者入院时均需进行VTE风险评估，对所有需要进行VTE预防的住院患者均进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个性化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。

2.规范医院内VTE的诊断和治疗。严格按照深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)的诊疗流程对医院内VTE进行临床识别和处理。

(四)完善院内VTE防治的质量控制

将VTE防治纳入医疗质量控制体系，制订VTE防治质量控制指标和考核标准，依托信息数据平台支撑，从预防、诊断治疗、转归等各环节对VTE防控效果进行全面监测、分析和反馈，落实整改，动态完善，实现VTE防治持续改进。

(五)加强VTE防治培训

有计划、有步骤、有层次进行VTE防治培训和教育。定期组织医院各级医务人员参加专题培训，逐步增强全员对VTE的认知、防范意识和管理能力。VTE高风险科室应对患者进行VTE防治相关知识的科普教育，加强与患者沟通，促进VTE预防措施的实施。